Mann sitzt vor Laptop mit hochgezogenen Brauen
Transparenzbericht

Widerspruch

Lesedauer unter 5 Minuten

Redaktion

  • Barmer Internetredaktion

Qualitätssicherung

  • Andrea Kuß (Barmer Sozialrecht)

Können die Kosten für eine beantragte Leistung nicht übernommen werden, berät die Barmer Versicherte zu möglichen Alternativen und ihren rechtlichen Möglichkeiten. Dazu gehört auch, einen Widerspruch einzulegen.

Wer einen Leistungsantrag an seine Krankenkasse stellt, rechnet damit, dass dieser auch bewilligt wird. Es gibt jedoch Situationen, in denen dies nicht möglich ist – zum Beispiel, weil die Barmer zu diesem Zeitpunkt bereits alle ihre Möglichkeiten ausgeschöpft hat oder weil die Grenzen des Sozialgesetzbuchs kein anderes Vorgehen zulassen. Gerade dann ist es der Barmer ein wichtiges Anliegen, den Versicherten verständlich und nachvollziehbar zu erklären, warum sie für die Kosten der jeweiligen Leistung nicht aufkommen kann. Manchmal fehlen zum Beispiel Unterlagen: Geht ein Leistungsantrag bei ihnen ein, müssen die gesetzlichen Krankenkassen binnen weniger Wochen darüber entscheiden.
 

Eine Bewilligung kann aber nur dann erfolgen, wenn zu diesem Zeitpunkt auch alle notwendigen Atteste oder Gutachten vorliegen. Oft kommt auch eine alternative Versorgung in Frage: Beispielsweise sollte der beantragten stationären Reha in einer Klinik zuerst eine ambulante Maßnahme wie eine Physiotherapie vorausgehen. Hier stehen die Mitarbeitenden der Barmer den Versicherten beratend zur Seite. Versicherte sollen sich auch mit einer ablehnenden Entscheidung nicht alleingelassen fühlen. Ziel der Barmer ist es deswegen, ihnen diese in einem persönlichen Gespräch darzulegen. Danach erhalten sie die schriftliche Ablehnung. Sind die Versicherten mit dieser nicht einverstanden, können sie binnen eines Monats Widerspruch einlegen – ein legitimes Mittel, über das die Barmer sie ebenfalls informiert.

     KrankenversicherungPflegeversicherungGesamt
Widersprüche im
Widerspruchsausschuss

15.437

5.727

21.164

Abhilfe durch
Widerspruchsausschuss

146

31

177

Bestätigung der
BARMER-Entscheidung

15.291

5.696

20.987

Davon Klagen vor
dem Sozialgericht (SG)

2.810

976

3.786

Bestätigung der
BARMER-Entscheidung
durch das SG

1.937

425

2.362

Sonstige gerichtliche
Entscheidungen (Abhilfe, Vergleich)

790

567

1.357

Jede Entscheidung, gegen die Versicherte Widerspruch einlegen, legt die Barmer einem neutralen und unabhängigen Widerspruchsausschuss zur Prüfung vor. Dieser setzt sich aus gewählten Mitgliedern der Selbstverwaltung – Versicherte und Arbeitgeber – zusammen. Sie üben ihre Aufgabe ehrenamtlich aus. Diese Gremien übernehmen eine wichtige Kontrollfunktion: Sie können die Entscheidung der Barmer revidieren oder bestätigen. Um sich mit der jeweiligen Sachlage vertraut zu machen, haben sie etwa drei Wochen Zeit. Im Jahr 2021 begutachteten die Widerspruchsausschüsse der Barmer rund 21.000 Anliegen. In der Mehrheit der Fälle bestätigten sie die Kassenentscheidung, da diese den geltenden Gesetzen und Richtlinien entsprach. Wie sie zu ihrer Einschätzung kommen, legen die Widerspruchsausschüsse den Versicherten ausführlich in einem Brief dar.

Eine Prozess-Grafik zeigt den Weg für Versicherte auf, wenn sie Widerspruch einlegen möchten.
Zitat Halisa Halili-Elmazi, Team Sozialrecht: "Wir lotsen unsere Versicherten durch das Widerspruchsverfahren und bieten Ihnen im Internet und bei der Kundenberatung ausführliche Informationen an."

Sehr häufig akzeptieren die Versicherten die detaillierte Begründung des Widerspruchsausschusses. Diejenigen, die damit nicht einverstanden sind, haben eine weitere Option: Sie können beim Sozialgericht klagen. Sozialgerichtsverfahren können mehrere Jahre dauern. Die Mitarbeitenden der Barmer tun alles, damit ein Urteil schnell gesprochen werden kann. Es kommt durchaus vor, dass sich während des laufenden Verfahrens eine Möglichkeit auftut, im Sinne der Versicherten zu handeln – zum Beispiel, weil sich deren Gesundheitszustand verändert hat oder ein neues Gutachten vorliegt. Dann kommt die Barmer ihrem Antrag nach. Im Jahr 2021 kam es so in 1.357 Fällen zu einer Einigung. Urteilt das Gericht gegen den ursprünglichen Bescheid, gilt: Die Barmer geht grundsätzlich nicht gegen ihre Versicherten in Berufung. Sie erkennt das Urteil an und erbringt die betreffende Leistung.

Widerspruchsausschuss
Der Verwaltungsrat der Barmer hat 20 ehrenamtliche Widerspruchsausschüsse eingesetzt. Diese prüfen alle Entscheidungen über Leistungsanträge der Barmer, gegen die Versicherte Widerspruch eingelegt haben. Im Jahr 2021 bearbeiteten diese unabhängigen Gremien 15.437 Widerspruchsverfahren für die Krankenkasse und 5.727 für die Pflegekasse. Ihre Prüfung erspart so manches langwierige Sozialgerichtsverfahren – und sie erfolgt rasch und kostenlos.

Digitale Gerichtstermine
Auch in den Gerichtssaal ist die Digitalisierung bereits eingezogen: 2020 hat die Barmer deshalb einen neuen Weg eingeschlagen. Sie erbittet bei Gericht die Möglichkeit, die Verhandlung per Videokonferenz zu führen. So können Versicherte, die gegen eine Entscheidung klagen, auch in Pandemie-Zeiten mit dem Fortgang ihres Verfahrens rechnen. Bereits 310 Termine fanden dank innovativer technischer Lösungen auf diese Weise statt, ohne dass sich die Parteien wegen einer möglichen Ansteckung sorgen mussten.


Ein junges Pärchen schaut sich auf einem Laptop den Vorteilsrechner an

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