Hilfsbedürftigkeit kann in jedem Alter und aus verschiedenen Gründen auftreten. Aber wer erhält Pflegeleistungen? Hier erläutern wir Ihnen, unter welchen Voraussetzungen Pflegebedürftigkeit anerkannt wird und wer Unterstützung durch die Pflegekasse erhalten kann.
Versicherte der Barmer sind automatisch Mitglieder der Barmer Pflegekasse
Egal ob Sie in der Krankenversicherung freiwillig oder pflichtversichert sind – die Mitgliedschaft in der Barmer Pflegekasse gilt automatisch. Auch wer von einer Pflicht- zur freiwilligen Mitgliedschaft wechselt, bleibt trotzdem automatisch in der Barmer Pflegekasse. Kinder und Ehepartner sind – wie bei der Familienversicherung – beitragsfrei mitversichert.
Um die Leistungen der Pflegekasse erhalten zu können, müssen Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellung mindestens zwei Jahre bei einer Pflegekasse versichert gewesen sein. Bei familienversicherten Kindern gilt diese Zeit als erreicht, wenn ein Elternteil diese Bedingung erfüllt.
Wer erhält Pflegeleistungen?
Die Voraussetzung dafür, Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist, dass Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes – also ein Pflegegrad – festgestellt wird.
Wer Anspruch auf Pflegeleistungen hat, definiert das Elfte Sozialgesetzbuch:
Pflegebedürftig ist, wer auf Dauer körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann und deshalb Hilfe benötigt.
Pflegebedürftigkeit wird damit nicht daran gemessen
- ob und wie schwer eine Person erkrankt ist
- ob eine Behinderung vorliegt
- oder wie alt ein Mensch ist
Ausschlaggebend ist, wie selbstständig eine Person ihren Alltag bewältigen kann und in welchem Umfang sie dabei auf Unterstützung angewiesen ist.
Wer trotz der Folgen und Auswirkungen des Alters, einer Erkrankung oder Behinderung im Alltag selbstständig leben kann, erhält keine Leistungen der Pflegeversicherung.
Ebenfalls müssen vorhandene Einschränkungen auf Dauer bestehen. Wer beispielsweise aufgrund eines Unfalls oder einer akuten Erkrankung für einen begrenzten Zeitraum auf Hilfe angewiesen ist, hat keinen Anspruch auf Pflegeleistungen. Auch dann nicht, wenn er oder sie in dieser Zeit vollständig auf Pflege und Unterstützung angewiesen ist. Um Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu haben, muss die Selbstständigkeit im Alltag dauerhaft, mindestens aber für sechs Monate eingeschränkt sein.
Pflegebedürftige Personen werden einem Pflegegrad (1 bis 5) zugeordnet. Dieser ist umso höher, je stärker die Selbstständigkeit im Alltag eingeschränkt ist.
Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Wer pflegebedürftig ist, wird mit Hilfe eines einheitlichen Verfahrens festgestellt. Im Rahmen einer Pflegebegutachtung wird durch unabhängige Gutachterinnen und Gutachter die Selbstständigkeit eines Menschen betrachtet. Für die gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt diese Begutachtung in aller Regel der Medizinische Dienst, für die private Pflegeversicherung die Firma Medicproof. Wenn ein Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse gestellt wird, leitet diese das Begutachtungsverfahren in die Wege.
Bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit werden die folgenden 6 Bereiche (Module) berücksichtigt:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Die Einordnung in einen Pflegegrad hängt davon ab, wie selbstständig oder einschränkt die betroffene Person in diesen Bereichen ist. Je größer der Unterstützungsbedarf, desto höher ist auch der Pflegegrad.
Zusätzlich werden zwei weitere Bereiche betrachtet: die Bereiche „Außerhäusliche Aktivitäten“ (Modul 7) und „Haushaltsführung“ (Modul 8). Diese werden aber bei der Festlegung des Pflegegrades nicht mit berücksichtigt. Wer also in erster Linie Unterstützung im Haushalt, bei der Begleitung zu Terminen oder für Besorgungen benötigt, hat meist keinen Anspruch auf Pflegeleistungen.
Wie genau wird ein Pflegegrad bemessen?
Welche Aktivitäten und Fähigkeiten bei der Pflegebegutachtung genau betrachtet werden, erläutern wir in der Broschüre „Wie bereite ich mich auf die Pflegebegutachtung vor?“. Darin finden Sie alle Module im Detail und mit konkreten Beispielen beschrieben. So können Sie sich auf die Fragen der Gutachterin oder des Gutachters einstellen. Mit dem "Bogen zur Selbsteinschätzung" in dieser Broschüre können Sie zudem Ihre eigene Situation genau betrachten. Wenn Sie nicht sicher sind, ob Sie einen Pflegegrad erhalten würden, kann es hilfreich sein, diesen einmal ganz in Ruhe auszufüllen.
Mit welcher Systematik ein Pflegegrad berechnet wird, zeigt ausführlich die Broschüre „Vom Punktwert zum Pflegegrad“.
