Gesetzgebung

Krankenhausreform – Empfehlungen der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung

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Empfehlungen der Regierungskommission liegen vor

Termine

08.07.2022

Empfehlungen der Regierungskommission

Wesentliche Inhalte der Empfehlungen

  • Empfehlungen für eine kurzfristige Reform der stationären Vergütung für Pädiatrie, Kinderchirurgie und Geburtshilfe


So positioniert sich die Barmer

Die vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) eingesetzte Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung hat Empfehlungen für eine kurzfristige Reform der stationären Vergütung für Pädiatrie, Kinderchirurgie und Geburtshilfe vorgelegt und an Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach übergeben.
Die Empfehlungen knüpfen an die Vorgabe des Koalitionsvertrags der Ampel-Parteien an, wonach die Bereiche der Pädiatrie und Geburtshilfe kurzfristig eine auskömmliche Vergütung erhalten sollen.
Um eine qualitativ hochwertige Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen und eine weitere Überlastung des Personals zu vermeiden, sei eine gute Personalausstattung rund um die Uhr essenziell, so die Stellungnahme. Eine Zusammenarbeit oder Zusammenlegung kleinerer Abteilungen könne, wo möglich, die individuelle Arbeitslast verringern. In der Geburtshilfe solle die Zentrumsbildung gefördert werden. 

Um den Auftrag aus dem Koalitionsvertrag umzusetzen, schlägt die Regierungskommission vor, dass die Abteilungen für Pädiatrie ab dem 01.01.2023 ein neben den abgerechneten DRG gewährtes, zusätzliches leistungsunabhängiges Vergütungsvolumen erhalten. Auch für geburtshilfliche Abteilungen sind zu den abgerechneten DRG zusätzliche, nicht leistungsabhängige Finanzmittel vorgesehen. Diese sollen lediglich bedarfsnotwendige Abteilungen erhalten, die einen Anspruch auf Sicherstellungszuschläge haben und aufgrund der geringen Bevölkerungsdichte nur eine niedrige Anzahl an Geburten durchführen können. Ein Wegfall dieser Abteilungen würde eine Versorgungslücke für die Bevölkerung hinterlassen. Zur Höhe und Herkunft der zusätzlichen Mittel macht die Kommission keine konkreten Vorschläge, aufgrund der gesamtgesellschaftlichen Auswirkungen erwartet sie dazu eine politische Entscheidung. 

Position der Barmer
Es müssen mehr Anstrengungen unternommen werden, um die pädiatrische und geburtshilfliche Versorgung flächendeckend sicherzustellen und eine auskömmliche Finanzierung zu gewährleisten. Mit den Sicherstellungszuschlägen und der Pauschalförderung für ländliche Kliniken gibt es für Krankenhäuser mit einem geringen Versorgungsbedarf jedoch bereits heute Finanzierungsinstrumente, die die schwierige Situation in der Pädiatrie und Geburtshilfe abmildern. Zusätzliche finanzielle Hilfen müssen tatsächlich der Patientenversorgung zu Gute kommen. Sie dürfen auch nur unter Einhaltung personeller und struktureller Mindestanforderungen gewährt werden, um die Patientensicherheit garantieren zu können. 
Richtig ist, dass beide Fächer nicht grundsätzlich aus dem DRG-System ausgegliedert werden sollen. Die vorgesehene zusätzliche Vergütungskomponente kann dabei den Einstieg in eine Vorhaltekostenfinanzierung bedeuten. Unbefriedigend ist, dass die Höhe und die Herkunft der Mittel offen bleiben. Aufgrund des gesamtgesellschaftlichen Ziels muss die Finanzierung aus Bundes- oder Landesmitteln erbracht werden.

Für die Pädiatrie schlägt die Kommission vier alternative Modelle (A-D) vor, nach denen die zusätzlichen Finanzmittel auf die Abteilungen verteilt werden könnten.

Bei diesem Modell werden die abteilungsindividuellen Erlöse (Casemix) des Jahres 2019 zugrunde gelegt. Diese Erlössumme wird für das Jahr 2023 um einen prozentualen Anteil gesteigert und leistungsunabhängig garantiert. 
Das Modell sei, so die Kommission, vergleichsweise einfach und schnell umsetzbar, habe aber den Nachteil, dass Leistungs- und Kapazitätsveränderungen in den Pandemiejahren 2020 bis 2022 unberücksichtigt blieben. Deshalb würden Abteilungen, die Leistungen reduziert hätten, potenziell bevorzugt, und solche, die Leistungen ausgeweitet hätten, potenziell benachteiligt. 

Position der Barmer
Die Kommission stellt zurecht fest, dass sich das Leistungsgeschehen und das Inanspruchnahmeverhalten seit Beginn der Pandemie deutlich verändert haben, weshalb ein Bezug auf die Erlöse des Jahres 2019 nicht sinnvoll ist. Leistungsverlagerungen haben keine Budgetanpassung zur Folge, zudem wird der Leistungsbezug des DRG-Systems ausgehebelt. 
Daneben kann die Verteilung mit der „Gießkanne“ dazu führen, dass Krankenhäuser und Fachabteilungen profitieren, die bereits heute auskömmlich finanziert sind, während kleine, bedarfsnotwendige Abteilungen mit geringem Casemix-Volumen weiterhin defizitär arbeiten müssen.

Diese Variante sieht eine Verteilung der zusätzlichen Mittel nach vorgehaltenen Behandlungskapazitäten vor. Dabei würden die betreibbaren Betten einer Abteilung zugrunde gelegt. Dazu soll zu Jahresbeginn ein Durchschnittswert der Betten des vergangenen Jahres herangezogen werden. Für jedes Bett würde ein bundeseinheitlich definierter Betrag fällig.
Die Kommission schlägt zwei Varianten unterschiedlicher Differenzierung vor: Nach Variante 1 würde die Gesamtzahl der betreibbaren pädiatrischen Betten angegeben. Nach Variante 2 hätten die Krankenhäuser gegebenenfalls die Betten nach Schwerpunkten zu differenzieren (Kinderintensivmedizin, Kinderonkologie oder Neonatologie etc.) Diese müssen von Ärztinnen und Ärzten mit entsprechender Zusatzbezeichnung geleitet werden. Hinzu kommen Anpassungsfaktoren, die zum Beispiel die Bedarfsnotwendigkeit oder Struktur- und Qualitätsvorgaben berücksichtigen sollen. 

Position der Barmer
In der Corona-Pandemie hat sich bei der Intensivbettenförderung und den Freihaltepauschalen für Krankenhäuser gezeigt, dass die Methode „Betten zählen“ Fehlanreize setzen kann. Immerhin zielt die Kommission auf „betreibbare“ Betten (mit Personal und Ausstattung) ab und nicht auf aufgestellte Betten oder Planbetten. 
Unklar ist, wie die Abteilungen ihre betreibbaren Betten korrekt nachweisen und welche Kriterien zugrunde gelegt werden, um ein Bett als „betreibbar“ einzustufen. Zwingend muss in diesem Zusammenhang Transparenz über die Eigenangaben der Krankenhäuser hergestellt werden. Grundsätzlich legt auch dieses Modell nicht den Fokus auf die tat-sächlichen Versorgungsbedarfe, sondern auf eine Fortschreibung der bestehenden vorgehaltenen Kapazitäten. Inwiefern die Anpassungsfaktoren diesem Umstand Rechnung tragen können, ist noch nicht abzusehen.

Hierbei würde die Verteilung der zusätzlichen Vergütungsmittel anhand der Größe der von einer Abteilung fachspezifisch zu versorgenden Bevölkerung festgelegt (Indexbevölkerung). Dazu solle zunächst anhand demografischer Faktoren bestimmt werden, wer zur Indexbevölkerung zählt (= Kinder und Jugendliche beziehungsweise Frauen im gebärfähigen Alter), so die Kommission. Auf Basis kleinräumiger regionaler Distrikte würde festgestellt, für wie viele Menschen die Abteilung die am schnellsten zu erreichende ist. Hieraus ergebe sich, wie viele Menschen der Indexbevölkerung die jeweilige Abteilung versorgt. Für jeden versorgten Kopf der Indexbevölkerung solle dann ein Eurobetrag als Basisversorgungsfaktor pro Jahr festgelegt und gezahlt werden. Spezialisierte Abteilungen und Schwerpunkte, beziehungsweise Maximal- und Spezialversorger, sollen gesondert berücksichtigt werden.

Position der Barmer
In diesem Modell wird nicht ausschließlich auf vorhandene Kapazitäten zurückgegriffen, stattdessen sind der Bevölkerungsbedarf und die Erreichbarkeit ausschlaggebend – was sinnvoll ist. Gleichzeitig ist das Modell am wenigsten manipulationsanfällig, da nicht die Krankenhäuser festlegen, in welcher Größenordnung sie Zuweisungen erhalten. Mit den Bevölkerungszahlen werden allgemeingültige Daten für die Berechnung zugrunde gelegt, die sich auf den tatsächlichen Bedarf beziehen.
Sinnvoll ist auch, dass für die Maximal- und Spezialversorger ein größerer Radius gezogen werden soll, um deren besondere Versorgungsbelange hervorzuheben. Grundvoraussetzung dafür ist, dass einheitliche Versorgungsstufen vorab definiert werden, um die Basisversorgung von der Erweiterten- und Maximalversorgung eindeutig zu differenzieren. Im Rahmen dieses Modells sollte überlegt werden, ob man die zusätzlichen Finanzmittel gebunden an die Region gewährt und nicht gebunden an die vorhandenen pädiatrischen Fachabteilungen, um einerseits ländliche Versorger zu stärken und andererseits Konzentrationsprozesse anzustoßen.

Die zusätzliche, leistungsunabhängige Vergütung würde hierbei nach einem Mischmodell aus den Modellen B und C, also aus vorgehaltenen Behandlungskapazitäten und versorgter Bevölkerungszahl vergeben. Kalkuliert werden könne diese mit einem von der Regierungskommission erstellten computerisierten Modell.

Position der Barmer
Eine Kombination aus den Modellen B und C erscheint sehr komplex. Da aber auch in diesem Modell Bezug auf die Anzahl der vorhandenen Betten genommen wird, würde sich eine Finanzierung an den bestehenden Kapazitäten und nicht an den tatsächlich vorhandenen Bedarfen orientieren.

Die zusätzlichen, leistungsunabhängigen Mittel für die Geburtshilfe würden nach dem Vorschlag der Kommission an geburtshilfliche Abteilungen vergeben, deren Standorte auf der für 2023 zwischen DKG und GKV-Spitzenverband vereinbarten Liste mit Anspruch auf Sicherstellungszuschlag aufgeführt werden. Die Mittel sollen unabhängig vom Abschluss der Budgetvereinbarungen gewährt werden. Ein Bezug zur Bettenzahl der Abteilungen würde nicht hergestellt. Geburtshilfeabteilungen, an deren Standort sich auch eine Pädiatrie befindet, würden eine erhöhte Vergütung erhalten. Dies gilt ebenso für Abteilungen mit weniger als 500 Geburten pro Jahr (entscheidend ist dabei das Vorjahr). Abteilungen mit 500 bis 1.499 Geburten pro Jahr erhielten eine gestaffelte zusätzliche Vergütung, ab 1.500 Geburten pro Jahr würde es keine zusätzlichen leistungsunabhängigen Mittel geben. 

Position der Barmer
Die Vorschläge der Kommission verdeutlichen nicht nur, wie komplex die Umsetzung einer Vorhaltekostenfinanzierung ist. Sie bedarf auch einer allgemeingültigen Definition. Eine trennscharfe Abgrenzung zwischen Sicherstellungszuschlägen und Vorhaltekosten ist anhand des jetzt vorliegenden Modells nicht erkennbar. Es stellt sich die Frage, ob nicht die bestehenden Finanzierungsinstrumente (Sicherstellungszuschläge und Pauschalförderung für ländliche Krankenhäuser) weiterentwickelt werden können, um ein Nebeneinander verschiedener Sonderfinanzierungsinstrumente zu verhindern.