Gesundheitspolitische Positionen zur Bundestagwahl 2021

Qualitative Versorgung

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Die Qualität der Gesundheitsversorgung wird nicht nur vom Stand der medizinischen und technischen Entwicklung bestimmt. Für eine patientenorientierte, qualitativ hochwertige medizinische Versorgung müssen vor allem auch die Strukturen des Gesundheitssystems ständig fortentwickelt werden. Ziel muss es sein, durch stärker vernetzte Versorgungsstrukturen und eine Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung mehr Koordination und Kooperation zwischen den Leistungserbringern zu erreichen und damit die Qualität und Effizienz des Gesundheitswesens in den nächsten Jahren weiter zu steigern.

Ein wachsender Bereich medizinischer Leistungen kann sowohl in der Vertragsarztpraxis als auch im Krankenhaus erbracht werden. Das Nebeneinander von Bedarfsplanungs-Regelungen für ambulante und stationäre Leistungen schafft jedoch Fehlanreize. Der Bedarf an Leistungen an der Schnittstelle zwischen allgemeiner fachärztlicher ambulanter Versorgung sowie der Grund- und Regelversorgung muss deshalb gemeinsam und sektorenübergreifend geplant werden.

Die Planung darf dabei nicht länger kapazitätsbezogen nach Arztsitzen oder Krankenhausbetten erfolgen, sondern nach dem tatsächlichen Bedarf. Die gemeinsame Selbstverwaltung sollte deshalb damit beauftragt werden, einen bundeseinheitlichen Katalog sektorenübergreifender Leistungen festzulegen – bei gleichzeitiger Definition von Mindestanforderungen an ihre Qualität. Um den Versorgungsbedarf für den sektorenübergreifenden Leistungsbereich ermitteln zu können, wäre es sinnvoll, ein Klassifikationsmodell zu entwickeln, wie dies bereits in anderen Ländern der Fall ist. 

Die Barmer unterstützt deshalb als Konsortialpartner das Innovationsfonds-Projekt "Pop-Group", mit dem anhand vorhandener Routinedaten ein Instrument zur sektorenübergreifenden Feststellung von Morbidität entwickelt werden soll. Mit dem Klassifikationsmodell wird ein bundesweiter Datensatz zur Ermittlung des Versorgungsbedarfs geschaffen. Den Behandlungsbedarf auf Landesebene sollte ein verpflichtendes Landesgremium für sektorenübergreifende Versorgung auf Grundlage der erhobenen Daten bestimmen.

Für den sektorenübergreifenden Leistungsbereich ist ein Vergütungssystem notwendig, das sowohl im niedergelassenen ambulanten als auch im stationären Bereich anwendbar ist. Die Vergütung muss dazu neu konzipiert, kalkuliert und in eine ärztliche Gebührenordnung für indikationsbezogene Leistungskomplexe überführt werden. Damit sollte die gemeinsame Selbstverwaltung das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragen, die perspektivisch zusammengeführt werden müssen. Für die Leistungen werden auf regionaler Ebene sowohl ein Mengen- als auch ein Finanzkontingent bestimmt.

Beispiele einzelner Versorgungsbereiche verdeutlichen die Notwendigkeit sektorenübergreifender Versorgung: So hat sich gezeigt, dass erhebliche Informationslücken zwischen den Versorgungssektoren bei der Arzneimitteltherapie existieren. Besonders Patientinnen und Patienten, die regelmäßig mehrere Medikamente einnehmen müssen, sind dadurch gefährdet.

Eine adäquate Behandlung von schwer erkrankten COVID-19-Patientinnen und -Patienten kann nur von Kliniken sichergestellt werden, die gleichzeitig mit einer ausreichenden Zahl an Intensivbetten und dem fachlichen Know-how ausgestattet sind. So tragen nicht die kleinen Krankenhäuser, sondern vor allem spezialisierte und größere wie maximal versorgende Krankenhäuser die Hauptlast der Pandemie im stationären Bereich.

Was in der Krise deutlich wird, gilt auch in normalen Zeiten: Nur solche Krankenhäuser sollten Patientinnen und Patienten mit schweren Erkrankungen behandeln, die über die entsprechende technische und personelle Ausstattung verfügen. Vielen kleinen Krankenhäusern fehlt die notwendige Ausstattung und Routine, um lebensbedrohliche Notfälle oder bestimmte planbare stationäre Leistungen adäquat behandeln zu können. Die hohe Krankenhausdichte – mit zu vielen kleinen Krankenhäusern vor allem in den Ballungsgebieten – führt dazu, dass zu viele Kliniken um begrenzte personelle und finanzielle Ressourcen konkurrieren.

Um dieses Defizit zu beheben ist es notwendig, dass die Versorgungsstrukturen künftig stärker einem gestuften Konzept folgen. Dabei werden den Versorgungsstufen konkrete Versorgungsaufträge zugeordnet und somit das Leistungsspektrum der Krankenhäuser eindeutig definiert. Gleichzeitig gelten für die Leistungen in den Versorgungsstufen strikte Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität. Ziel ist eine Konzentration der stationären Leistungen. Versorgungsstandorte sollen dabei aber ausdrücklich erhalten werden. So können kleine Kliniken etwa in nicht akut-stationäre lokale Versorgungseinrichtungen wie Gesundheits- oder Pflegezentren umgewandelt werden.

Eine solche Anpassung der Krankenhauslandschaft bildet die Grundlage für eine Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems, das sich als Finanzierungsinstrument aufgrund seiner Leistungsorientierung jedoch grundsätzlich bewährt hat. Dabei sollten zuerst die Pflegekosten in die DRGs wieder eingegliedert werden. Denn mit ihrer Ausgliederung wird das Ziel einer ausreichenden Personalgewinnung nicht erreicht. Zudem werden falsche finanzielle Anreize gesetzt. Da die Vorhaltekosten in den Versorgungsstufen stark variieren, müssen diese vom InEK unter Einbezug von Wirtschaftlichkeitsanreizen neu kalkuliert werden. Die DRGs werden dabei differenzierter ausgestaltet und am Aufwand orientiert. Die Leistungen würden somit besser abgebildet und künftig angemessen finanziert und die Vorhaltekosten je Versorgungsstufe besser bei der Kalkulation berücksichtigt.

Daneben ist eine ausreichende investive Ausstattung qualifizierter Krankenhäuser notwendig. Seit Langem kommen die Länder ihrer Aufgabe der Investitionsfinanzierung im Krankenhausbereich nur noch sehr unzureichend nach. Dies hat zur Folge, dass in großem Umfang Mittel der Krankenkassen zur Patientenversorgung für die Refinanzierung notwendiger Investitionen zweckentfremdet werden. Statt einer Investitionsfinanzierung durch die Hintertür sollten der Bund oder die Krankenkassen regelhaft an der Investitionskostenfinanzierung beteiligt werden und dafür beide ein verbindliches Mitspracherecht in der Krankenhausplanung erhalten. Ein Mitspracherecht der Krankenkassen ist ein überfälliger Schritt, um eine Bereinigung der stationären Kapazitäten sowie eine nachhaltige und an Qualitätskriterien orientierte Planung in die Wege zu leiten.

Seit Jahrzehnten ist der Gesetzgeber bemüht, die Qualität der stationären Versorgung zu verbessern. Dabei wurde eine große Zahl an Instrumenten zur Qualitätssicherung eingeführt. Die Ergebnisse sind trotzdem vielfach nur durchschnittlich. Deshalb sollten die heute vorhandenen Möglichkeiten konsequenter genutzt und verbindlicher umgesetzt werden.

Die Regelungen zu Mindestmengen sollen gewährleisten, dass medizinische Eingriffe nur dort stattfinden, wo die personellen und strukturellen Voraussetzungen vorhanden sind. Trotzdem verfehlen zahlreiche Krankenhäuser die Mindestmengen deutlich. Es ist richtig, dass der Gesetzgeber hier zuletzt stringentere Regelungen formuliert hat und etwa die Landesplanungsbehörden künftig keine Ausnahmen von Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) mehr zulassen können. Die Mindestmengenregelungen müssen zudem auf weitere Leistungsbereiche ausgeweitet werden, auch empfiehlt es sich, die Anhebung bestehender Mindestmengen zu prüfen.

Neben den Regelungen zu Mindestmengen müssen weitere verbindliche Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität festgelegt werden. Leistungen sollten grundsätzlich nur dann vergütet werden, wenn Mindestanforderungen an Strukturen und Prozesse eingehalten werden. Krankenhäuser, die Leistungen erbringen, ohne etwa eine festgelegte Mindestmenge zu erreichen, dürfen künftig keine Vergütung mehr erhalten.

Ein wichtiger Beitrag zur Qualitätssicherung in der stationären Versorgung sind daneben qualifizierte Zweitmeinungsverfahren. Sie können helfen, nicht notwendige Operationen zu vermeiden. Gleichzeitig bieten sie den Patientinnen und Patienten eine wertvolle Unterstützung, um Chancen und Risiken planbarer Eingriffe besser einzuschätzen. Die Zweitmeinungsverfahren sollten deshalb ausgebaut werden; der gesetzlich festgelegte Anspruch sollte auf weitere Eingriffe erweitert werden.

Eine wesentliche Voraussetzung für Qualität ist eine gute Personalausstattung in den Krankenhäusern. Seit 2019 gelten – mit einer pandemiebedingten Unterbrechung – für bestimmte Bereiche der Pflege in den Krankenhäusern Personaluntergrenzen. Für eine bessere Pflege am Krankenbett sind unterschiedliche Personaluntergrenzen je pflegesensitivem Fachbereich grundsätzlich sinnvoll. Deshalb sollten sie schrittweise für alle Fachabteilungen festgelegt und eingeführt werden. Die Länder müssen daneben gesetzlich angehalten werden, die ihnen übermittelten Ergebnisse zur Einhaltung von Pflegepersonaluntergrenzen und Pflegepersonalquotienten in der Krankenhausplanung zu berücksichtigen.

Um auch in strukturschwachen und ländlichen Regionen ein stationäres Versorgungsangebot zu gewährleisten, hat der Gesetzgeber Sicherstellungszuschläge eingeführt. Damit können Kliniken unterstützt werden, deren Kosten durch Fallpauschalen nicht auskömmlich refinanziert sind, die aber eine bedarfsnotwendige Grundversorgung ermöglichen. Aus Qualitätsgesichtspunkten müssen Ausnahmeregelungen für die Länder jedoch so begrenzt werden, dass eine Verwendung der Mittel zugunsten anderer Kliniken ausgeschlossen wird.

Im ambulanten Bereich kommt den Qualitätsmanagement-Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung eine wichtige Bedeutung zu. Sie müssen für Praxen verpflichtend werden, da Qualitätssicherungsinstrumente einen entscheidenden Beitrag für mehr Patientensicherheit leisten. Die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung hängt auch von der Sicherheit der medizinischen Untersuchungsgeräte ab, hier werden verbindliche Vorgaben für die Ausstattung der Praxen benötigt.

Für die medizinische Grundversorgung der Bevölkerung wird ein flächendeckendes Angebot an allgemein- und fachärztlichem Personal benötigt. Besonders wichtig ist ein niedrigschwelliger Zugang zu Hausärztinnen und Hausärzten, da sie die Funktion eines Lotsen im Gesundheitswesen ausfüllen sollen. Sowohl KVen als auch Länder und Kommunen verfügen über eine Vielzahl von Instrumenten zur Sicherstellung der Versorgung in strukturschwachen Regionen. Diese reichen von finanziellen Anreizen für die Niederlassung über gezielte Angebote zur Weiterbildung bis hin zu Investitionen der öffentlichen Hand in die Infrastruktur. Wichtig ist, dass die Instrumente konsequent genutzt werden.

Die Qualität der medizinischen Versorgung wird erheblich steigen, wenn ambulante Strukturen weiter geöffnet werden – hin zu interdisziplinären und sektorenübergreifenden Kooperationsformen. Gemeinschaftspraxen, Arztnetze und Regionale Versorgungsverbünde bieten die Möglichkeit, unterschiedliche ärztliche und nichtärztliche Professionen unter einem Dach arbeiten zu lassen. Weit mehr medizinische Eingriffe als bisher könnten ambulant vorgenommen werden, wenn entsprechende Einrichtungen wie intersektorale Gesundheitszentren zur Verfügung ständen.

Durch eine weitergehende Delegation ärztlicher Leistungen an andere Gesundheitsberufe könnten das ärztliche Personal entlastet und nichtärztliche Assistenzberufe zugleich aufgewertet werden. Dazu könnte auch ein neues Berufsbild einer qualifizierten medizinischen Praxisassistenz entwickelt werden.

Ziel der Arzneimittelpolitik muss es weiterhin sein, einen schnellen Zugang zu Arzneimittel-Innovationen sicherzustellen und gleichzeitig die Bezahlbarkeit für das Gesundheitssystem im Blick zu behalten. Eine besondere Herausforderung stellt in diesem Zusammenhang die immer größer werdende Zahl hochpreisiger Arzneimittel im Bereich neuartiger Therapien dar, etwa in der Onkologie oder bei seltenen Erkrankungen.

Um die Patientensicherheit dieser vielfach nur wenig erprobten innovativen Arzneimitteltherapien zu erhöhen, sollten sie nur an hochspezialisierten, besonders qualifizierten Zentren wie Unikliniken zum Einsatz kommen. In diesem kontrollierten Umfeld kann durch eine umfassende Evaluation die Datenlage zur Wirksamkeit verbessert und gleichzeitig eine hohe Behandlungsqualität sichergestellt werden. Zentral sind dabei eine enge wissensgenerierende Begleitung des therapeutischen Einsatzes sowie klare Qualitätsanforderungen an die Kliniken, wie die Therapie einer Erkrankung und der Umgang mit möglichen Nebenwirkungen abzulaufen hat.

Die Rolle der Krankenkassen muss dabei zukünftig über die eines „reinen Kostenträgers“ hinausgehen und sollte darin bestehen, die Qualitäts- und Sicherheitskriterien für die Versorgung mit neuen Therapieansätzen mitzugestalten – auch um auf diesem Wege dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Rechnung zu tragen. Damit kann die Finanzierbarkeit und die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems erhalten und eine Arzneimittelversorgung auf hohem Niveau gesichert werden. Preis und Nutzen neuer Arzneimittel müssen in einem vertretbaren Verhältnis stehen. Für die Zukunft werden deshalb Strategien benötigt, wie notwendige Arzneimitteltherapien zu bezahlbaren Preisen gewährleistet werden können. Dazu zählt etwa, dass der mit dem GKV-Spitzenverband verhandelte Erstattungsbetrag für ein neues Arzneimittel rückwirkend ab dem ersten Tag des Inverkehrbringens wirken muss und nicht erst ab dem 13. Monat.

Sogenannte Orphan Drugs, also Medikamente für Menschen mit seltenen Erkrankungen, spielen eine immer größere Rolle in der Arzneimittelversorgung. Auch Patientinnen und Patienten mit seltenen Erkrankungen haben ein Recht auf eine evidenzbasierte Behandlung. Daher sollten keine Sonderregelungen mehr zugelassen und eine frühe Nutzenbewertung mit anschließenden Preisverhandlungen aller neuen Orphan Drugs verankert werden.

Durch die Corona-Pandemie ist auch die Bedeutung der Versorgungssicherheit mit Arzneimitteln stärker in das öffentliche Bewusstsein gerückt. Auch wenn bislang keine größeren pandemiebedingten Lieferengpässe von Arzneimitteln aufgetreten sind, kommt es immer wieder zu Lieferengpässen einzelner, teils auch lebensnotwendiger, etwa onkologischer Arzneimittel.

Ein großer Teil der Arzneimittelwirkstoffe kommt vor allem aus den sogenannten Hot Spots der globalen Pharma-Produktion in Indien und China. Oftmals lassen sich Lieferengpässe auf eine Konzentration der Wirkstoff- und Arzneimittelproduktion an einzelnen Standorten außerhalb Europas zurückführen.

Damit Europa bei zentralen Versorgungsaspekten unabhängiger wird, sollte die Sicherung der Verfügbarkeit bestimmter versorgungsrelevanter Grundstoffe und Arzneimittel eine zentrale Aufgabe für die nächsten Jahre sein. Es ist deshalb richtig, dass im Rahmen der Arzneimittelstrategie der Europäischen Union auch EU-Produktionskapazitäten für bestimmte kritische Arzneimittel, wie etwa Antibiotika, geprüft werden sollen.

Um die Versorgungssicherheit zu erhöhen, bedarf es deshalb Maßnahmen zur Stärkung der Arzneimittelproduktion in Europa, einer Diversifizierung der Lieferketten sowie eines einheitlichen Rahmens für die Einfuhr und Zulassung von Arzneimitteln aus Drittstaaten mit wichtigen Standorten der Pharma-Forschung und -Produktion. 


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