Seit dem 01. Januar 2024 gibt es für ausgewählte Leistungen die spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V. Damit erhalten Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) dieselbe Vergütung – unabhängig davon, ob eine Leistung vertragsärztlich oder im Krankenhaus durchgeführt wird. Die Vergütung erfolgt über die mit dem Gesetz eingeführten Fallpauschalen, den sogenannten Hybrid-DRG. Ziel dieser Vergütungsregelung ist es, Anreize zu schaffen, mehr Leistungen ambulant anstelle stationär zu erbringen.
Enthalten sind 2026 die Leistungsbereiche:
- Bestimmte Hernieneingriffe
- Arthrodesen der Zehengelenke
- Endoskopische Eingriffe an der Galle, Leber und Pankreas
- Exzision Sinus pilonidalis
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Ovariektomien
- Eingriffe an Analfisteln
- Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
- Lymphknotenbiopsien
- Weitere Hernieneingriffe
- Bestimmte Osteosynthesen bei Frakturen
- Laparoskopische Eingriffe an Gallenblase/Blinddarm
- Diagnostische Herzkatheter/Koronarinterventionen
- Bestimmte Defibrillatoren
- Ablation bei Herzrhythmusstörungen
- Bestimmte Gefäßinterventionen
Der Katalog umfasst inzwischen viele hundert OPS-Codes die aktuell in 69 Hybrid-DRG münden, welche bis zu zwei Tage Verweildauer enthalten können. Maßgeblich für die Abrechnung ist, dass ein zertifizierter DRG-Grouper für die Abrechnung eine Hybrid-DRG vorgibt (Zuordnung gemäß Definitionshandbuch ,,aG-DRG German Diagnosis Related Groups").
Für das Jahr 2026 ist die Abrechnung von Hybrid-DRG für Kinder/Jugendliche (unter dem 18. Lebensjahr) und behinderte Menschen (Pflegegrad 4 oder 5) ausgeschlossen.
Postoperative Nachbehandlung
Eine postoperative Nachbehandlung kann durch das die Leistung durchführende Krankenhaus oder durchführende Vertragsärztin oder Vertragsarzt oder durch eine andere Vertragsärztin oder einen anderen Vertragsarzt erfolgen. Die postoperative Nachbehandlung umfasst, je nach medizinischer Erforderlichkeit, den folgenden Leistungsinhalt: Befundkontrolle(n), Befundbesprechung, Verbandwechsel, Drainagewechsel, Drainageentfernung, Einleitung und/oder Kontrolle der medikamentösen Therapie. Erfolgt die postoperative Nachbehandlung in den 21 Tagen nach Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung durch das durchführende Krankenhaus, ist die Hybrid-DRG um 30 Euro erhöht.
Kataloge und Hybrid-DRG
- Für Aufnahmen 2024 wurden die Regelungen per Rechtsverordnung durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) erlassen.
- Für Aufnahmen 2025 galten vertraglich vereinbarte Regelungen des GKV-Spitzenverband.
- Für Aufnahmen in 2026 gelten die Regelungen aus dem Beschluss des Schiedsgremiums (10. Sitzung ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss). Die Regelungen sind bis 31.12.2026 befristet.
Details zur Umsetzung der Abrechnung wurden bilateral vereinbart:
- Umsetzungsvereinbarungen für Krankenhäuser
- Umsetzungsvereinbarungen für Vertragsärzte
Die genannten Regelungen sowie weitere Informationen zur Hybrid-DRG finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbands.
Elektronisches Abrechnungsverfahren
Für die Abrechnung der Krankenhäuser erfolgt danach die Datenübermittlung der Abrechnung über den bekannten Datenaustausch nach § 301 Absatz 1 und 2 SGB V.
Für den vertragsärztlichen Bereich wurde zum 01. Januar 2025 ein eigenes elektronisches Abrechnungsverfahren (Direktabrechnung) geschaffen.
Grundsätzlich können Vertragsärztinnen und -ärzte entscheiden, ob sie unmittelbar mit der Krankenkasse, über die Kassenärztliche Vereinigung oder über andere Dienstleister elektronisch abrechnen.
