Ernährungsmedizin und planetare Gesundheit

Eine Syndemie von Adipositas, Unterernährung und Klimawandel

NCD wie Adipositas, Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die durch den Lebensstil mitbedingten Tumorleiden sowie neuro-degenerative Krankheiten sind heute häufig, gleichwohl sie hochanteilig vermeidbar wären. Die Pandemie von NCD ist mit sozialer Ungleichheit, Malnutrition, Umweltzerstörung und Klimawandel assoziiert. Diese Probleme treten gleichzeitig auf, haben gemeinsame ineinander übergreifende Ursachen und begünstigen einander, d.h. sie sind „syndemisch“.

Deshalb ist Prävention und Behandlung einzelner Probleme der „Syndemie“ nicht isoliert möglich. So erklärt sich, warum z.B. Prävention und Behandlung von Übergewicht und deren Folgeerkrankungen (wie Typ-2-Diabetes) durch verhaltensmedizinische Strategien, welche die gesellschaftlichen, ökonomischen und ökologischen Bedingungsfaktoren und Verhältnisse (und eben die „Ursachen der Ursachen" des Problems) nicht berücksichtigen, nicht nachhaltig wirksam sind.

Gemeinsame Treiber der Syndemie

Global betrachtet finden sich Treiber der Syndemie in verschiedenen Bereichen unserer
Gesellschaften und des Ernährungssystems.

Ein Ernährungssystem umfasst die für die Lebensmittelversorgung relevanten
Teilbereiche

• Landwirtschaft,
• den konventionellen oder ökologischen Landbau,
• die Lebensmittelverarbeitung und -vermarktung,
• deren Zubereitung und Verzehr sowie die
• Entsorgung von Abfällen.

Charakteristika unseres Ernährungssystems sind eine hohe Lebensmittelproduktion in Landwirtschaft und Lebensmittelindustrie, eine weitgehende Monopolbildung und profitable Geschäftsmodelle im Lebensmittelhandel, welche zumindest in den reichen Ländern eine allgemeine Verfügbarkeit von preiswerten Lebensmitteln in großen Mengen sicherstellen. Das Angebot preiswerter und für den Verbraucher attraktiver Lebensmittel bestimmt die Verzehrgewohnheiten vieler Menschen.

Unsere Lebenswelten begünstigen eine hochkalorische Ernährung und Inaktivität. In diesem Zusammenhang umfasst der Begriff der Lebenswelt alle externen Einflüsse auf unser Verhalten sowie die Lebensmittelangebote in Supermärkten, an Tankstellen, Kiosken und sog. „fast food outlets“. Lebenswelten entsprechen den ökonomischen und ökologischen Bedingungen und Werten einer Gesellschaft, sie spiegeln unser gegenwärtiges ökonomisches Wachstum und unseren Erfolg, Wohlstand und Reichtum wider. Unser Wohlstand hat zu einer Lebenshaltung geführt, die darauf ausgerichtet ist, das Bedürfnis nach Konsumgütern (inklusive Lebensmitteln) zu befriedigen und Strom- oder fossile Brennstoff-verbrauchende Technologien unbedarft und als Zeichen des Erfolges anzuwenden. Dafür sind wir bereit, Überarbeitung, Stress und ungesunde Lebensstile zu akzeptieren und unsere Gesundheit und die unseres Planeten zu riskieren. Die in Rede stehenden Probleme können als Kollateralschäden einer neoliberalen Marktwirtschaft betrachtet werden.

Im Vergleich verschiedener Einflüsse auf Gesundheit, Umwelt und Klima hat sich unser sog. „Food Environment“ in den letzten Jahrzehnten am deutlichsten zu Ungunsten unserer Gesundheit verändert. Es besteht ein Überangebot an industriell hochverarbeiteten und energiedichten Lebensmitteln (d.h. Lebensmittel mit einem hohen Energiegehalt in kcal pro g Lebensmittel) mit einem hohen Anteil an tierischen Produkten wie Fleisch- und Wurstwaren, welches den Konsum und die Nachfrage nach diesen Produkten begünstigt. Lebensmittel erfahren bei uns auch keine sehr hohe Wertschätzung, so ist auch die Verschwendung von Lebensmitteln hoch. Die derzeitige Lebensmittelproduktion verursacht ökologische Belastungen, sie ist verantwortlich für ca. ein Drittel der weltweiten Treibhausgasemissionen, gefährdet durch Phosphat- und Stickstoffeinträge das Grundwasser, bedroht durch Pestizideinsatz und Landnutzung die Artenvielfalt und fördert Bodenerosion.

Hoch-verarbeitete Lebensmittel als gesundheitliches und ökologisches Risiko

In einem globalisierten Ernährungssystem sind die Ernährungsmuster weltweit häufig ungesund, der Verzehr an hochverarbeiteten Lebensmitteln ist hoch. Dabei handelt es sich um Fast Food und Convenience-Produkte, Tütensuppen, Fertigsoßen, Chips, Burger, Pizza, Donats, Cookies und Softdrinks etc. Hoch verarbeitete Lebensmittel verdrängen die traditionellen Lebensmittel und Ernährungsweisen; sie decken mitt-lerweile in Deutschland etwa die Hälfte der täglichen Kalorienaufnahme ab (nicht nachhaltig). Diese „modernen Lebensmittel“ sind überaus schmackhaft, attraktiv verpackt, lange haltbar und sie werden intensiv beworben. Da die Zubereitung der Lebensmittel stark vereinfacht ist oder oft ganz entfällt, ist der Konsum bei ubiquitärer Verfügbarkeit zu jeder Tageszeit, zwischendurch als Snack oder to go oder nebenbei (sog. mindless eating) ein fester Bestandteil unserer modernen Lebensweise mit hohem Anspruch an Flexibilität und Genuss geworden. Der Verlust an traditionellen Ernährungsgewohnheiten sowie der Verzehr von hochverarbeiteten Lebensmitteln erhöhen die Kalorienaufnahme sowie das Risiko für Übergewicht und damit für Übergewichts-assoziierte Erkrankungen.

Obwohl der Verzehr hochverarbeiteter Lebensmittel eine dosisabhängige Beziehung zur Mortalität zeigt, ist die Ätiologie dieses Zusammenhangs unklar. Die zugrundeliegenden Mechanismen sind vielfältig und betreffen sowohl eine höhere spontane Energieaufnahme, eine schlechte Kohlenhydrat- und Fettqualität (hoher glykämischer Index, hoher Gehalt gesättigter Fette und Transfettsäuren), abträgliche Inhaltsstoffe durch Verarbeitung (z.B. Glycidyl-Fettsäureester in industriell verarbeiteten Palmölen und Palmfetten oder Acrylamid in stark erhitzten Kartoffel- oder Getreideprodukten) und Verpackung (z.B. Bisphenol A) oder Rückstände von Herbiziden wie Glyphosat, einen hohen Salz- und Zuckergehalt, Zusatzstoffe, Pökelsalze, Raucharomen und einen geringen Gehalt an gesundheitsfördernden Inhaltsstoffen. So wirkt sich die Aufnahme an schwer resorbierbaren Süßungsmitteln und Emulgatoren sowie der Mangel an Ballaststoffen und sekundären Pflanzenstoffen gemeinsam negativ auf das Darmmikrobiom aus. Das gesundheitliche Risiko hochverarbeiteter Lebensmittel ist durch das Zusammenspiel mehrerer Nahrungsbestandteile erklärt. Die Industrialisierung der Nahrungsmittelproduktion gefährdet unser gesamtgesellschaftliches Wohlergehen.

Globale Ernährungsprobleme und ihre Beziehungen zu Umweltproblemen

Die Ernährung erscheint heute weitgehend „vereinheitlicht“. Unsere „modernen“ industriell verarbeiteten Lebensmittel bestehen nur aus wenigen Rohstoffen wie Weizen, Mais und Reis, die den weltweiten Kalorienbedarf der Menschen zu etwa 50% decken. So finden sich in allen Supermärkten Europas dieselben Obst- und Gemüsesorten, alle Produzenten nutzen das gleiche Hochleistungssaatgut. Der Anbau moderner Hochleistungssorten an Getreide in Monokulturen erfordert den intensiven Einsatz von Dünge- und Pflanzenschutzmitteln und gefährdet die Biodiversität im Ökosystem (z.B. Ackerkräuter, Insekten, Vögel und Feldhasen) und natürliche Ressourcen (Wasserverbrauch und -verschmutzung). Darüber hinaus bedeutet der Verlust an Agrobiodiversität weltweit nicht nur eine zunehmend einseitige, an raffinierten Kohlenhydraten und gesättigten Fetten reiche und Mikronährstoffarme Ernährung, sondern auch eine Verarmung des Genpools der Nutzpflanzen, was dringend notwendige Anpassungen an veränderte Wachstumsbedingungen in Zeiten des Klimawandels erschwert.

Demgegenüber sind alte Nutzpflanzensorten besser an lokale Standortbedingungen angepasst. Eine höhere Diversität verringert das Risiko für Ernteausfälle durch Krankheiten und Schädlingsbefall und dient somit der Ernährungssicherung. Weltweit richten sich Initiativen zur Rettung samenfester Sorten, die durch natürliche Selektion und Kreuzung entstehen, gegen das Oligopol von Großkonzernen der Agrochemie, die den Handel mit alten Sorten zugunsten neuer Hybride und anderer Hochertragssorten einschränken. Dies ist ein einträgliches Geschäft, da nach jeder Erntesaison wieder neues Saatgut gekauft werden muss, um die Vorteile der modernen Züchtungen zu nutzen. Gleichzeitig liefern die Ansprüche moderner Züchtungen der Agroindustrie einen verlässlichen globalen Absatzmarkt für Düngemittel, Pestizide und Herbizide.

Die Züchtung, z.B. von Tomaten-Saatgut erfolgte wesentlich im Hinblick auf die Steigerung von Ertrag und Haltbarkeit auf Kosten der Ernährungsqualität (Geschmack und Nährstoffe). Auch moderne Getreidesorten sind an die Erfordernisse der industriellen Lebensmittelverarbeitung angepasst (z.B. Optimierung der Backeigenschaften durch einen definierten Gehalt an Kleberprotein). Unklar ist, inwieweit die heute häufig berichtete Unverträglichkeit von Getreideprodukten (sog. „Weizensensitivität“) durch die vermehrte Züchtung von Resistenzproteinen (sog. Amylase-Trypsin-Inhibitoren, ATI), durch Zusatzstoffe der Backmittelindustrie oder eine kurze Teigführung bedingt sind, bei der abträgliche oder schwer verdauliche Inhaltsstoffe wie Fruktane nicht vollständig abgebaut werden. Die betroffenen Patientinnen und Patienten leiden neben intestinalen Beschwerden wie Diarrhoen, Bauchschmerzen und Blähungen vor allem auch unter extraintestinalen Symptomen wie Erschöpfung, Muskel- und Kopfschmerzen.

Antibiotikarückstände im Fleisch können bereits in kleinen Mengen schädlich wirken, indem sie die Entstehung von antimikrobiellen Resistenzen beim Menschen fördern. Der intensive Einsatz von Antibiotika in der Massentierhaltung hat Auswirkungen auf die Entstehung und Ausbreitung resistenter Erreger. Resistente Bakterien können dabei z.B. sowohl durch den Kontakt mit kontaminiertem Fleisch als auch durch den Verzehr entsprechender Lebensmittel in den menschlichen Körper gelangen. Antibiotika, die in der Tiermedizin oder in der Aquakultur eingesetzt werden, gelangen auch mit den Ausscheidungen der behandelten Tiere in Böden und Gewässer und fördern Resistenzentwicklung z.B. von Enterobakterien die auch in der Umwelt, in Böden und Gewässern vorkommen. So werden Antibiotika-resistente Erreger
durch rohes Gemüse und Salat verbreitet.

Die gesundheitlichen und ökologischen Probleme moderner Lebensmittel sind nicht allein durch deren Inhaltsstoffe erklärt. Kunststoffverpackungen für Lebensmittel sind in der Herstellung energieaufwändig, begrenzt recyclebar und kaum biologisch abbaubar. Darüber hinaus können Verpackungsmaterialien hormonstörende Chemikalien (sog. endokrine Disruptoren) enthalten, die in das Lebensmittel übergehen und gesundheitsschädliche Effekte hervorrufen, indem sie auch in geringen Mengen wie körpereigene Hormone wirken oder deren Wirkung blockieren).

Eine gesundheitsfördernde und nachhaltige Ernährung

In der Vergangenheit hat Ernährungsforschung die Bedeutung einzelner Nahrungsbestandteile wie beispielsweise der Vitamine und Spurenelemente und deren Beziehungen zu physiologischen Funktionen im Körper analysiert. Aus dieser biomedizinischen Sicht wird Prävention durch Ernährung als Summe der Wirkungen einzelner Nährstoffe auf physiologische Prozesse verstanden, Nährstoffe können gleichsam wie Medikamente durch Nahrungsergänzungsmittel oder auch entsprechende Medikamente substituiert werden.

Dieser reduktionistische Ansatz wird heute zunehmend verlassen. Innovative Methoden zur Integration mehrdimensionaler Daten eröffnen neue Perspektiven zur Analyse der komplexen Beziehungen zwischen Ernährung und Gesundheit, die auf multiplen, nicht-linearen Zusammenhängen beruhen. Auch bei der Formulierung von Ernährungsempfehlungen ist ein Umdenken erkennbar. Während die Gehalte einzelner Makro- und Mikronährstoffen, wie z.B. gesättigte Fettsäuren, Cholesterin, Zucker, Antioxidantien oder Kochsalz früher die Bewertung von Ernährungsweisen bestimmte, wird Ernährung heute als Ganzes und anhand von Lebensmitteln bzw. deren Mustern beurteilt. Dies geschieht über Instrumente (wie dem sog. Healthy Eating Index), die den Lebensmittelverzehr mit Punkten bewerten und daraus Indices bilden. Mit diesen können Ernährungsmuster identifiziert werden, die z.B. das Risiko für Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in prospektiven Studien um bis zu 20% senken. Der gesundheitliche Nutzen beruht dabei nicht auf den einzelnen Inhaltsstoffen oder Lebensmitteln, sie wird vielmehr durch das gesamte Ernährungsmuster bestimmt.

Beispiele gesunder Ernährungsmuster sind die Mediterrane Ernährung, die DASH Diät (Dietary Approach to Stop Hypertension) oder die Nordic Diet. Diese haben Gemeinsamkeiten wie den häufigen Verzehr von Obst und Gemüse, Vollkornprodukten, Fisch, Hülsenfrüchten, pflanzlichen Ölen und Nüssen sowie den eingeschränkten Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch, Süßwaren und zuckerhaltigen Getränken; in ihren verschiedenen Konzepten können sie unterschiedliche individuelle Vorlieben und kulturelle Besonderheiten berücksichtigen. 

Prospektive Beobachtungsstudien belegen, dass eine überwiegend pflanzenbasierte Kost mit einem geringeren Risiko für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen einhergeht. Demgegenüber wird der Einfluss einer sich verschlechternden Ernährungsqualität am Beispiel Indien deutlich: Obwohl sich in dem Land ca. 40% der Bevölkerung vegetarisch ernährt, liegt Indien durch den zunehmenden Verzehr hoch verarbeiteter und energiereicher Lebensmittel in der Rangfolge der Diabetes-Prävalenz weltweit mit 5–7% Prozent der Bevölkerung im Mittelfeld, und bei der Prävalenz koronarer Herzerkrankungen auf Platz 3.

Die Methoden der Bioinformatik erlauben eine Bewertung verschiedener Ernährungsmuster im Hinblick auf gesundheitliche Auswirkungen und auch verschiedener Aspekte ökologischer Nachhaltigkeit. Diese Analysen zeigen, dass ein „gesundes“ Ernährungsmuster mit einer ausgeglichenen Energiebilanz das Risiko einer vorzeitigen Sterblichkeit bei einer fleischreduzierten flexitarischen Diät um 19% und bei einer veganen Diät um 22% reduzieren kann, während gleichzeitig die Treibhausgasemissionen um 54–87%, der Stickstoffeintrag um 23–25%, der Phosphateintrag um 18–21%, die Ackerlandnutzung um 8–11% und der Wasserverbrauch um 2–11% sinken.

Eine Ernährung, die weitgehend frei von tierischen Produkten ist, wird allerdings heute von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) nicht für vulnerable Bevölkerungsgruppen mit einem hohen Nährstoffbedarf (Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglings‑, Kindes- und Jugendalter) empfohlen. Die Versorgung mit kritischen Nährstoffen wie Vitamin B12, Riboflavin (B2), Calcium, Eisen, Zink, Selen, Jod und Omega-3-Fettsäuren, kann jedoch auch bei einer veganen Ernährung durch eine sorgfältige Lebensmittelauswahl bzw. im Fall von Vitamin B12 durch bedarfsgerechte Supplementierung sichergestellt werden. 

Planetary Health Diet

Die Vision einer für den Menschen und auch für Umwelt und Klima gleichermaßen nachhaltig „gesunden“ Ernährung wurde im Jahr 2019 von einer Lancet-EAT-Commission erarbeitet, welche aus internationalen interdisziplinären Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zusammengesetzt war. Ergebnis war die Empfehlung einer Planetary Health Diet, die aufgrund eingeschränkten Konsums tierischer Produkte den aktuellen Erkenntnissen einer gesundheitsfördernden „flexitarischen“ Ernährung entspricht und gleichzeitig die Einhaltung planetarer Grenzen für Landnutzung, Wasserverbrauch, Treibhausgasemissionen, Stickstoff- und Phosphateintrag sowie den Erhalt der Artenvielfalt durch einen verantwortlichen Umgang mit den natürlichen Ressourcen ermöglicht. 

Durch eine Optimierung beider Endpunkte des Ernährungssystems, nachhaltige Lebensmittelproduktion und nachhaltige Konsumgewohnheiten („gesunde“ Ernährung) sollen die Empfehlungen dazu beitragen, die UN Sustainable Development Goals und die Ziele des Pariser Klimaabkommens zu erreichen. Die Lancet-EAT-Commission möchte mit ihren Empfehlungen für eine nachhaltige Lebensmittelproduktion eine Dekarbonisierung der gesamten Lebensmittel-Wertschöpfungskette erreichen. Weitere Ziele sind eine gesteigerte Effizienz der Nährstoffverwendung, Recycling von Stickstoff und Phosphor, Vermeidung von Artensterben und eine 50%ige Reduktion der Lebensmittelverschwendung.

Wesentliche Charakteristika der Planetary Health Diet sind:

• die Betonung pflanzenbasierter Proteinquellen (z.B. Hülsenfrüchte) und eine
  reichliche Zufuhr an ungesättigten Fettsäuren aus pflanzlichen Quellen,
• > 5 Portionen Gemüse und Obst pro Tag,
• die Bevorzugung ballaststoffreicher, komplexer Kohlenhydrate (Vollkornprodukte) bei gleichzeitig geringer Zufuhr von Weißmehlprodukten und Zucker,
• der Verzehr moderater Mengen Fisch und Geflügel sowie
• geringer Mengen an rotem Fleisch und verarbeiteten Fleischprodukten.

Die Empfehlungen enthalten Spielraum für eine Anpassung an regionale Lebensmittelproduktion, kulturelle Traditionen und individuelle Präferenzen. 

Auf Deutschland übertragen bedeutet diese Empfehlungen eine drastische Reduktion des Konsums von Fleisch- und Wurstwaren, Milch und Milchprodukten, Zucker- und Weißmehlprodukten sowie eine Zunahme des Verzehrs an Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Nüssen und pflanzlichen Ölen. Pro Woche sollte dabei maximal eine kleine Portion an rotem Fleisch, zwei Portionen Geflügelfleisch, zwei Portionen Fisch und täglich höchstens eine Portion Milch verzehrt werden.

Nationale Ernährungsempfehlungen der DGE weichen zum Teil deutlich von den Empfehlungen der Planetary Health Diet ab. Eine entsprechende Anpassung würde eine Reduktion der Empfehlungen für den Verzehr an Milch- und Milchprodukten und rotem Fleisch um jeweils ca. zwei Drittel erfordern sowie eine positive Empfehlung für den Verzehr von Hülsenfrüchten und Nüssen beinhalten. Diese Empfehlungen unterscheiden sich von den aktuellen und Nährstoff-bezogenen Empfehlungen für eine „gesunde“ Ernährung von der DGE.

Vom mündigen Verbraucher zu Ernährung als System

Aus Sicht von „Public Health“ sind die Probleme von Gesundheit, Umwelt und Klima Zeichen von kulturellen, politischen und strukturellen Defiziten sowie der Ambivalenzen, die unser Denken und Miteinander bestimmen sowie unseren Wohlstand gefördert haben. Der materielle Wohlstand ist in seiner aktuellen Ausprägung der Gesundheit von Mensch, Umwelt und Klima zum Nachteil geworden. Die Lösungen global bestehender Probleme von Ernährung, Gesundheit, Umwelt und Klima bedürfen somit eines grundsätzlichen Umdenkens in Gesellschaft und Politik. Dies bedeutet eine hohe Wertschätzung von Gesundheit, Umwelt und Klima und Motivation für einen fundamentalen Wandel. Das Ausmaß der Probleme macht auch Verzicht und Opfer notwendig, welche durch Empathie in der Gesellschaft möglich werden. Das Wissen um die Wirksamkeit der „Gegenmittel“ (d.h. des anders Denkens und Wertschätzens) wird zu einem erfolgreichen Wandel und der anteiligen Lösung der heute bestehenden Probleme beitragen.

So hat ein Diskurs zu den Themen Gesundheit, Umwelt und Klima auch uns selbst zum Thema: Wir müssen uns verändern. Es ist naheliegend, dass diejenigen, die die heutigen Probleme verursacht haben, nicht auch diejenigen sein können, die die Probleme lösen. Ein für die Verhältnisprävention erfolgreicher Kompromiss verschiedener Interessengruppen bedarf einer eindeutigen Priorisierung von Gesundheit der Menschen und des Planeten.