Effektive Gesundheitsversorgung ist ethische Pflicht der Gesundheitspolitik

Die hessische Krankenhauslandschaft bietet mit ca. 130 Häusern und mehr als 35.000 Betten ein vermeintlich gutes Verhältnis von Kapazitäten pro Kopf. Dennoch ist eine optimale Versorgung, in der Erreichbarkeit und medizinische Wertigkeit in einem guten Verhältnis stehen, nicht überall gewährleistet. Obwohl es paradox wirkt: In Hessen können ausreichende Ressourcen das Bedürfnis nach qualitativer medizinischer Versorgung nicht decken, da ihr Einsatz nicht effektiv erfolgt. Alles Notwendige ist da, aber nicht unbedingt da wo es gebraucht wird. Fehlendes Personal, mangelnde Ausstattung und unzureichende Routine setzen die Behandlungsqualität und Patientensicherheit herab. Diese Zerstreuung von Kapazitäten lässt sich mit dem Begriff „Versorgungsdiffusion“ beschreiben. Mit einer Konzentration von Ausstattung, Personal und Kapazitäten an hochspezialisierten Standorten ließe sich entgegensteuern. Der Entschlossenheit zum Strukturwandel stehen jedoch häufig legitime Versorgungsängste, nachvollziehbare Verunsicherung und Emotionen in einer notwendigen öffentlichen Debatte zur Seite. Eine Lösung muss zwischen diesen Positionen vermitteln.  

Neonatologie: Versorgungsdiffusion trifft Hessens „Frühchen“

An Hessens Neonatologie, der medizinischen Versorgung von Frühgeborenen, lässt sich die Problemlage aufzeigen. Allein das Stadtgebiet Frankfurt verfügt über drei Geburtskliniken der höchsten Versorgungsstufe (Level I), während sich die Versorgungssituation in Nordhessen deutlich ausdünnt. Zur geografischen Ungleichverteilung tritt fatalerweise qualitative Diffusion: Keines der Frankfurter Krankenhäuser erfüllt – der hohen Versorgungsstufe zum Trotz – die Kriterien, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zur Qualitätssicherung beschlossen hat. Diese betreffen unter anderem Mindestanforderungen an die pflegerische Versorgung von Frühgeborenen, die aufgrund von Personalmangel nicht erfüllt werden können. Aus einem sogenannten ‚Klärenden Dialog‘ mit den Krankenhäusern berichtete eine Fachgruppe dem G-BA über diese Mängel. Sie kam darüber hinaus zu dem Ergebnis, dass die Mindestanforderungen in gar keinem der 11 hessischen Level I-Geburtskrankenhäuser erfüllt werden. Selbst im Ballungsgebiet Frankfurt, in dem mehrere Standorte nur wenige Kilometer voneinander entfernt liegen, gelingt es also nicht, personelle Ressourcen so zu konzentrieren, dass die Qualitätskriterien für eine sichere und qualifizierte pflegerische Frühchenbetreuung erfüllt werden.

Radikale Forderungen der Bertelsmann-Studie – Hessen braucht mehr als Rationalisierung

Das beschriebene Strukturdefizit ist auch Gegenstand einer vieldiskutierten Bertelsmann Studie zur gesamtdeutschen Krankenhauslandschaft. Die aus der Studie abgeleiteten Forderungen wirken allerdings radikal: Eine Reduktion von bundesweit etwa 1650 Krankenhäusern auf weniger als 600. Hessen braucht aber sicherlich mehr als eine rigorose Ressourcenallokation. Die gesundheitspolitische Gestaltung der Krankenhauslandschaft hat soziale, kulturgeografische und arbeitsweltliche Dimensionen. Sie muss besonders die Versorgung ländlicher Regionen in den Blick nehmen. Sie erfordert deshalb sicherlich mehr Maß, Geduld und Verantwortung als die mathematische Perspektive der Studie abbilden kann. Aber auch die Versorgungsforschung der Barmer zeichnet ein klares Bild des Reformbedarfs. Medizinische Zentrenbildung, sektorenübergreifende Versorgung, Ressourcenkonzentration, Logistik und Infrastrukturausbau bilden ein taugliches Set an Instrumenten für eine sozial umsichtige Versorgung, die sich zuerst am Patientenwohl orientiert. Der hierfür erforderliche Überblick über die gesellschaftliche Topografie Hessens fällt in die Verantwortung des Hessischen Sozialministeriums.

Krankenhausplanung jetzt verbindlich dynamisieren

Aus der geschilderten Situation lässt sich eine klare gesundheitspolitische Forderung ableiten: Der Abbau von Versorgungsdiffusion in der hessischen Krankenhauslandschaft muss vom hessischen Sozialministerium und dem verantwortlichen Landeskrankenhausausschuss verantwortlich, maßvoll und gesetzlich verbindlich umgesetzt werden.

Das 2011 neu aufgelegte und 2018 zuletzt novellierte Hessische Krankenhausgesetz verweist in §19 auf die Qualitätsindikatoren des G-BA für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der stationären medizinischen Versorgung und legt die Verantwortung für eine entsprechende Planung in die Hände der Länder. Die hessische Krankenhausplanung ist jedoch auf dem Stand von 2009 und zeigt das durch die G-BA Qualitätsrichtlinien deutlich abgebildete Defizit in der hessischen Neonatologie. Es zeichnet sich also deutlicher Handlungsbedarf ab.
Ein vergleichbar alarmierendes Bild lässt sich an der hessischen Adipositaschirurgie ablesen. Die sogenannte bariatrische Chirurgie verändert den Magen-Darm-Trakt und hilft so stark Übergewichtigen bei gesundheitlich notwendigen Gewichtsverlusten. In der Regel stehen diese Eingriffe am Ende einer medizinischen Maßnahmenkette und sind deshalb alternativlos, gut vorbereitet und lange planbar. In 2017 haben in Hessen 18 Krankenhäuser – davon liegen allein fünf im Versorgungsgebiet Frankfurt/Offenbach – Patientinnen und Patienten adipositaschirurgisch versorgt. In einem Viertel dieser Häuser werden die komplizierten chirurgischen Eingriffe allerdings weniger als ein Mal im Monat durchgeführt. Eine sichere, auf Erfahrung basierende Routine von Chirurgen und medizinischem Personal bei der Operation sowie bei der medizinischen Nachversorgung bleibt so fraglich. Versorgungsdiffusion tritt hier in der Form der gefährlichen ‚Gelegenheitschirurgie‘ auf, denn erwiesenermaßen steigt die Patientensicherheit mit der Spezialisierung, Ausstattung und chirurgischen Erfahrung am medizinischen Standort. Ein erster Schritt zur Qualitätssicherung könnte die Zertifizierung von Krankenhäusern über die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) sein, die Ausstattung, Qualifikationsmerkmale und Mindestfallzahlen für eine sichere adipositaschirurgische Versorgung festhält. Jene sechs Krankenhäuser in Hessen, die ihre bariatrische Chirurgie entsprechend zertifizieren ließen, verzeichnen gute Fallzahlen pro Jahr. Vier von Ihnen konzentrieren sich allerdings im Versorgungsgebiet Frankfurt/Offenbach. Damit sind vier von fünf Kliniken im Ballungsgebiet Frankfurt zertifiziert, unter den 13 Kliniken im Rest Hessens ist nur eine mit Zertifikat. Die spezifische Mischung aus mitunter geringen Fallzahlen und ungleich verteilten Zertifizierungen zeigt erneut die Notwendigkeit, planerisch auch Qualitätskriterien in den Blick zu nehmen.

Gute Krankenhausplanung als versorgungsethische Pflicht der Gesundheitspolitik

Die angeführten Argumente wirken zunächst schematisch. Sie kreisen um ein abstraktes Problem effektiver Ressourcenverteilung. Sie sind aber keinesfalls rein wirtschaftliche oder technokratische Überlegungen. In ihrem Fokus steht der Wunsch, dass die zur Verfügung stehenden Mittel dem Wohl und der Sicherheit der Menschen dienen sollen. Selbst wenn ausreichende Mittel zur Verfügung stehen, so ist dies keine Garantie für Patientenwohl und Patientensicherheit. In ineffektiven Strukturen können Aufwendungen leider schnell versickern. Hierzu hält der Deutsche Ethikrat in seiner Stellungnahme zur Krankenhausversorgung 2016 fest:

Weil Ressourcen nie unbegrenzt vorliegen, müssen sie gerecht und effizient verteilt werden. Ineffiziente und uneffektive Ressourcenallokation erzeugt Ungerechtigkeit und ist daher nicht nur aus ökonomischen, sondern auch aus ethischen Gründen zu vermeiden. Deshalb gehören Allokationsüberlegungen intrinsisch in solche ethischen Überlegungen; sie sind für die Erreichung des Patientenwohls ein notwendiges, wenn auch nicht hinreichendes Kriterium.“ (Stellungnahme d. Dt. Ethikrates 2016, S.37 ff.)

Unter dem Eindruck einer demografischen Entwicklung in der eine steigende Zahl älterer Menschen Gesundheitsleistungen benötigen wird und mit dem Eintritt der geburtenstarken Jahrgänge in das Rentenalter, erhöht sich der Handlungsbedarf zusätzlich. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hält 2018 fest, Effizienz stehe mit der Sorge um den Patienten nicht im Widerspruch, sondern in einem notwendigerweise komplementären Verhältnis.

Damit der einzelne Mensch und sein Wohl im Mittelpunkt des konkreten ärztlichen, pflegerischen und sonstigen gesundheitsbezogenen Bemühens stehen kann, muss in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem darauf geachtet werden, dass die vorhandenen Ressourcen […] effektiv und effizient genutzt werden.“ (Kurzfass. d. Gutachtens Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsver.2018, S.46)

Definiert man also das Bemühen um den effizienten Einsatz der zur Verfügung stehenden Ressourcen als Handeln im Sinne des Patientenwohls, so besteht hierzu folglich auch eine ethische Verpflichtung. Benevolenter Paternalismus, der über ineffizienten Krankenhausstrukturen wiederholt Geld ausgießt ist in diesem Sinne entweder planlos, verschwenderisch oder verfolgt gar opportune Ziele.

Instrumente zur Strukturveränderung zeigen bereits Wirkung

Der Krankenhaus-Strukturfonds stellt für die Planung der hessischen Krankenhauslandschaft von 2019 bis 2022 ca. 280 Millionen Euro zur Verfügung. Mit diesen Mitteln sollen vornehmlich   Konzentrationsbewegungen, Umwandlungen von Versorgungsangeboten sowie Krankenhausschließungen finanziert werden.
Um die stationäre Versorgungsstruktur in Hessen stärker an Qualität auszurichten, müssen die zur Verfügung stehenden Mittel jetzt genutzt werden, um Über- und Fehlversorgung abzubauen. Hier müssen Krankenhäuser aktiv werden und die eigene Rolle in der Versorgungsstruktur überdenken. Strukturkonservatismus schadet hier definitiv dem Gemeinwohl. In einer ersten Auflage zeigte der Strukturfonds in Hessen Erfolge: vier Konzentrationsmaßnahmen wurden in einer Höhe von mehr als 55 Millionen Euro gefördert; in Verbindung mit zwei Krankenhausschließungen wurden das Gesamtfördervolumen von rund 73 Millionen ausgeschöpft. Mittel in gleicher Höhe stehen im Strukturfonds II derzeit erneut zur Verfügung. Für ihren Einsatz müssen die Akteure im Gesundheitswesen gemeinsam verantwortliche Anreize setzen, um Ungleichversorgung und Strukturdefiziten vorzubeugen. Bei einem Einsatz mit sozialem Augenmaß können die Fördermaßnahmen des Strukturfonds auch über den Bereich akutstationärer Versorgung hinauswirken. Mit der Konzentration und Spezialisierung von Medizinleistungen gehen erwartbarerweise auch arbeitsweltliche Vorteile einher. Statt neonatologisches Pflegepersonal in Frankfurt etwa an drei innerstädtischen Standorten zu überlasten, könnte eine Konzentration der Personalressourcen zu zuverlässigerem, gesünderem und fairerem Schichtdienst führen.
Patientinnen und Patienten könnten ferner nach bariatrischen Operationen in hochspezialisierten Kliniken mit entsprechendem Personal und ambulantem Entlassmanagement schneller und effektiver in nachhaltige medizinische Nachsorgeangebote, psychologische Betreuung und Ernährungsberatungen vermittelt werden. Eine Krankenhausplanung mit Willen zum Strukturwandel schafft in diesem Sinne auch Strukturentwicklung für Hessen; Mittel und Partner stehen bereit.

Webcode dieser Seite: p014635 Autor: Barmer InternetredaktionLetzte Aktualisierung: 12.02.2020
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