Sektorenübergreifende Versorgung

Versorgung sektorenübergreifend gestalten

Ein wesentliches Strukturdefizit des deutschen Gesundheitssystems besteht in der diskontinuierlichen Versorgung an den Grenzen der Sektoren. Der Gesetzgeber hat in den vergangenen Jahren zahlreiche Versuche unternommen, diese Grenzen zu öffnen. Doch die Einführung einer Vielzahl nicht aufeinander abgestimmter Regelungen hat nicht zur Lösung des grundlegenden Problems geführt: Weiterhin bestehen in den Sektoren völlig unterschiedliche Regelungsrahmen. Anstatt die Versorgung systemweit zu optimieren, werden weiterhin nur partikulare, den Sektorenlogiken folgende Einzelmaßnahmen verfolgt. Notwendig ist eine sektorenübergreifende und am Patientennutzen ausgerichtete Versorgung. Die Barmer hat vor diesem Hintergrund Vorschläge zur Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung entwickelt und stellt sie nachfolgend in zehn Punkten dar.

Download 10-Punkte-Papier der Barmer

Grundlage für eine sektorenübergreifende Versorgung ist die Abkehr von der getrennten Planung ambulanter und stationärer Leistungen in zwei nebeneinander organisierten Sektoren. Im Fokus der neuen sektorenübergreifenden Versorgungsplanung stehen dabei fachärztliche Leistungen an der Schnittstelle zwischen allgemeiner fachärztlicher ambulanter Versorgung sowie der Grund- und Regelversorgung im Krankenhaus. Diese Leistungen sollen sowohl in der Vertragsarztpraxis als auch im Krankenhaus erbracht werden.

Eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung löst sich von der reinen Kapazitätsplanung, die zumeist nach Arztsitzen gemäß Bedarfsplanungsrichtlinie und nach Krankenhausbetten auf Basis krankenhausplanerischer Instrumente vorgenommen wird. Vor der Bestimmung von Behandlungskapazitäten wird der tatsächliche Bedarf an medizinischen Leistungen ermittelt. Um bestehende Über-, Unter- und Fehlversorgung sowie medizinisch nicht erklärbare Versorgungsunterschiede zu reduzieren, sollen die Leistungsdaten (einschl. Diagnose, Schweregrad, Prozedur etc..) aus dem ambulanten und dem stationären Bereich in einen bundesweiten Datensatz einfließen. Mit dem bundesweiten Datensatz werden Referenzwerte für die Bestimmung der Kapazitäten in den Ländern ermittelt, die zukünftig von sektorenübergreifenden Landesgremien umgesetzt werden.

Die für eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung geeigneten Leistungen werden nach bundeseinheitlichen Kriterien definiert. Dazu verpflichtet der Gesetzgeber die gemeinsame Selbstverwaltung, bestehend aus Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV), GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft.

Die gemeinsame Selbstverwaltung legt die geeigneten Indikationen, Leistungen und Leistungskomplexe fest und definiert darüber hinaus aussagekräftige Parameter zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität als Mindestanforderung. Sie erarbeitet die notwendigen Datenstrukturen, Verfahren sowie die Methodik zur Ermittlung des Leistungsbedarfs und der Behandlungskapazitäten. Verbunden wird dies mit Konfliktlösungsmechanisen der gemeinsamen Selbstverwaltung.

Auf dieser Basis werden das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) mit Fristsetzung beauftragt, einen Katalog der Leistungen zu konkretisieren und fortzuschreiben, für die künftig die sektorenübergreifende Planung gelten soll. Das Konzept des Sachverständigenrates für eine sektorenübergreifende Bedarfsanalyse und Kapazitätsplanung dient dafür als Orientierung.

Die Zusammenführung der betreffenden Leistungs- und Abrechnungsdaten und die standardisierte Ermittlung der neuen Behandlungskapazitäten erfolgt durch ein neutrales Institut, das vom Gesetzgeber zur verbindlichen Einbindung der Fachgesellschaften verpflichtet wird. In Frage käme etwa das Statistische Bundesamt, da es bereits über die Expertise bei der Ermittlung eines Orientierungswertes für die Kostenentwicklung im Krankenhaus verfügt.

Mit einer bedarfsgerechten sektorenübergreifenden Versorgungsplanung werden Über-, Unter- und Fehlversorgung sowie Versorgungsunterschiede abgebaut, die medizinisch nicht nachvollziehbar sind. Hierzu werden Referenzwerte zum Versorgungsbedarf aus einem bundesweiten Datensatz ermittelt. Dabei müssen medizinisch- technische und demografische Entwicklungen routinemäßig berücksichtigt werden.

In einem festzulegenden Rhythmus von zum Beispiel zwei Jahren stellt ein neutrales Institut – wie das Statistische Bundesamt – den Ländern auf Grundlage bundesdurchschnittlicher Zahlen die theoretisch ermittelten Behandlungskapazitäten der Länder zur Verfügung. Dabei könnten die Statistischen Landesämter beteiligt werden.

Der zunächst statistisch für eine Region ermittelte sektorenübergreifende Versorgungsbedarf soll in einem sektorenübergreifenden Landesgremium der künftigen Versorgungsplanung zugrunde gelegt werden. Die statistischen Referenzwerte dienen dem Landesgremium also als „empirischer Anker“ für die sektorenübergreifende Planung.

Für die sektorenübergreifende Versorgungsplanung werden die Länder verpflichtet, in Weiterentwicklung des bestehenden gemeinsamen Landesgremiums ein sektorenübergreifendes Landesgremium (z. B. § 90b SGB V-neu) zu errichten. Stimmberechtigte Mitglieder des neuen Gremiums sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), die Krankenhausgesellschaften sowie die Gesundheitsministerien, die den Vorsitz innehaben. Patientenvertreterinnen und Patientenvertreter werden in beratender Funktion beteiligt.

Das sektorenübergreifende Landesgremium setzt die Vorgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung zur sektorenübergreifenden Versorgungsplanung auf regionaler Ebene um. Nach einer Analyse der regionalen Versorgungssituation – auf Basis der Referenzwerte eines neutralen Instituts – legt es unter Beachtung medizinischer, demografischer und technischer Entwicklungen den Bedarf an medizinischen Leistungen fest. Dabei wird das Potential an delegierbaren Leistungen benannt und berücksichtigt.

Auf Basis des so ermittelten regionalen sektorenübergreifenden Versorgungsbedarfs wird der Versorgungsauftrag zugewiesen. Im jeweiligen KV-Bezirk gelten die in der Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses beschlossenen Planungsbereiche. Beschlüsse im sektorenübergreifenden Landesgremium werden möglichst einstimmig gefasst.

Der Sicherstellungsauftrag für die Leistungen an der Schnittstelle zwischen allgemeiner fachärztlicher ambulanter Versorgung sowie der Grund- und Regelversorgung im Krankenhaus muss im Rahmen der sektorenübergreifenden Versorgungsplanung neu zugewiesen werden. Zunächst soll der Sicherstellungsauftrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung bleiben, die das Einvernehmen mit dem Land für den sektorenübergreifenden Leistungsbereich herstellt. Perspektivisch erfolgt die Sicherstellung im Einvernehmen mit den sektorenübergreifenden Landesgremien.

Ambulanter vertragsärztlicher Bereitschaftsdienst, Klinikambulanzen sowie die Notaufnahme im Krankenhaus müssen sektorenübergreifend nach einheitlichen Kriterien organisiert und aufeinander abgestimmt werden. Ziel muss sein, die häufig nicht bedarfsgerechte Notfallversorgung von Patientinnen und Patienten zu verbessern.

Notwendig sind dafür Integrierte Leitstellen in den Ländern für eine Ersteinschätzung (1. Triage), eine einheitliche Notrufnummer und eine gemeinsame IT für ein einheitliches Dokumentationssystem. Je nach Dringlichkeit wird für die Anrufer der passende Versorgungspfad ausgewählt: entweder die Vertragsarztpraxis, stationäre Notfallzentren oder der Einsatz des Rettungsdienstes. Die Länder werden gleichzeitig zur Einführung des Interdisziplinären Versorgungsnachweises IVENA verpflichtet, welcher Rettungsdienst und Krankenhäuser digital miteinander vernetzt.
An Krankenhäusern, die an der Notfallversorgung beteiligt sind, entstehen Integrierte Notfallzentren als funktionale Einheit, in der die Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit (2. Triage) erfolgt. Entsprechend ihres Behandlungsbedarfs sollen Patientinnen und Patienten entweder direkt versorgt oder zur adäquaten Versorgung weitergeleitet werden.

Das Konzept der Integrierten Notfallzentren sollte weiter ausdifferenziert werden. Dazu müssen die Faktoren räumliche Abdeckung und Erreichbarkeit, strukturelle Voraussetzungen sowie Fallzahlen unter den Vorgaben des jeweiligen Rettungsdienstgesetzes definiert werden.

Bei der Errichtung von Integrierten Notfallzentren sollen die Möglichkeiten der Luftrettung und der Telemedizin einbezogen werden. Das Konzept wird künftig im Rahmen der Versorgungsplanung von den sektorenübergreifenden Landesgremien beschlossen. Die länderübergreifende Versorgung bedingt die Zusammenarbeit und Abstimmung zwischen den Ländern

Für definierte Leistungen (sektorenübergreifende indikationsspezifische Leistungskomplexe) an der Schnittstelle zwischen allgemeiner fachärztlicher ambulanter Versorgung sowie der Grund- und Regelversorgung im Krankenhaus wird eine einheitliche Vergütung geschaffen. Für diese Leistungen, die sowohl von niedergelassenen (Fach-) Ärzten als auch von Krankenhäusern erbracht werden können, wird ein einheitliches Vergütungssystem für die Beteiligten entwickelt.

Bei der Auswahl und regelhaften Überprüfung des Kataloges sektorenübergreifender Leistungen sollen vorzugsweise die Indikationen beziehungsweise Untersuchungskomplexe berücksichtigt werden, für die es klare Behandlungspfade gibt. Beispiele dafür wären etwa ambulant mögliche Operationen oder ambulant sensitive Krankenhausfälle. Soweit nicht vorhanden, müssen standardisierte, leitlinienorientierte Behandlungspfade entwickelt werden.

Bedingung für eine gleichvergütete Abrechnungsmöglichkeit für Ärzte und Krankenhäuser ist eine entsprechende Bereinigung sowohl der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung als auch des Krankenhausbudgets.

Für eine gleichwertige Abrechnungsmöglichkeit unabhängig vom Ort der Leistungserbringung wird die Vergütung neu konzipiert und kalkuliert und in eine ärztliche Gebührenordnung für indikationsbezogene Leistungskomplexe überführt. Den Auftrag für diese Aufgabe überträgt die gemeinsame Selbstverwaltung dem InBA und dem InEK.

Nach Feststellung des regionalen Leistungsbedarfs werden für die Leistungen sowohl ein Mengen- als auch ein Finanzkontingent bestimmt.

Mit der Gründung von Regionalen Versorgungsverbünden (oder auch Integrierten Gesundheitszentren nach dem Konzept der KBV) werden Leistungsanbieter optimal vernetzt. Digitale Technologien unterstützen diese Zusammenarbeit über die Sektorengrenzen hinweg. Die Verbünde können besonders in ländlichen Regionen im strukturellen und demografischen Umbruch zu einer Sicherung der flächendeckenden Versorgung beitragen. In Metropolregionen hingegen sind sie ein Instrument zur Zentralisierung spezialisierter Leistungen und zur Schwerpunktbildung.

Aufbau und Struktur der Regionalen Versorgungsverbünde ergeben sich aus den bestehenden regionalen Ressourcen. Ausgangspunkt ist dabei die sektorenübergreifende Versorgungsplanung. Versorgungsverbünde können zum Beispiel aus Versorgungskernen wie Kliniken oder Medizinischen Versorgungszentren heraus entwickelt werden. Weitere Leistungserbringer gliedern sich je nach regionalen Erfordernissen daran an. Zur Stärkung der intersektoralen Zusammenarbeit in den Versorgungsverbünden sollte die Verlegung von Arztsitzen gefördert und bereits bestehende Instrumente, wie zum Beispiel befristete Zulassungen, stärker genutzt werden.

Die Initiative für die Bildung von Regionalen Versorgungsverbünden kann von den örtlichen Leistungserbringern oder von den an der sektorenübergreifenden Versorgungsplanung Beteiligten ausgehen.

Die Kommunen müssen sowohl beim Um- und Aufbau geeigneter Trägermodelle und Konsortien, sowie bei der Motivation zur Gründung von Arztnetzen für Regionale Versorgungsverbünde einbezogen und verbindlich beteiligt werden. Im Rahmen der damit einhergehenden Strukturveränderung im stationären Bereich sollten auch die Mittel des Krankenhaus-Strukturfonds genutzt werden.

Für eine sektorenübergreifende Versorgung ist die Vernetzung aller Beteiligten über eine flächendeckende Digitalisierung von wesentlicher Bedeutung. Die Telematikinfrastruktur (TI) vernetzt die IT-Systeme von Arzt- und Zahnarztpraxen, Apotheken, Krankenhäusern und Krankenkassen und ermöglicht den sektorenübergreifenden Informationsaustausch.

Zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung besonders auch in dünn besiedelten oder unterversorgten Regionen muss der Einsatz von telemedizinischen Anwendungen ausgebaut werden. Die Telemedizin kann die klassische ärztliche Versorgung zwar nicht ersetzen, bietet jedoch insbesondere in Kombination mit Regionalen Versorgungsverbünden ein großes Potential zur Sicherstellung einer hochwertigen und flächendeckenden medizinischen Versorgung.

Die Förderung und der weitere Ausbau der Delegation ist eine sinnvolle Maßnahme, um eine flächendeckende ärztliche Versorgung aufrecht zu erhalten. Die sektorenübergreifende Vernetzung der Strukturen kann in der Praxis, den Krankenhäusern sowie in Regionalen Versorgungsverbünden nur erreicht werden, wenn sich Rollenverständnis und Arbeitsteilung zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Professionen weiterentwickeln. Besonders in der Langzeitversorgung – etwa von geriatrischen Patientinnen und Patienten – müssen delegationsfähige Leistungen im Sinne eines umfassenden sektorenübergreifenden Versorgungsmanagements erweitert und teilweise neu definiert werden.

Ein Systemwechsel kann nur schrittweise erfolgen. Praxistauglichkeit ist die Voraussetzung für den Erfolg und die Akzeptanz von Strukturveränderungen.

Die Barmer spricht sich deshalb für die Erprobung sektorenübergreifender Versorgung in Modellregionen unter Beteiligung der Krankenkassen aus. Diese sollen mit Unterstützung der Bundesländer initiiert und gefördert sowie wissenschaftlich evaluiert werden.

Finanzielle Fördermöglichkeiten, insbesondere Mittel aus dem Krankenhaus-Strukturfonds, sollen vorrangig genutzt werden, um einen Umbau der vorhandenen Strukturen in eine sektorenübergreifende Versorgung zu forcieren.

In strukturschwachen Regionen steht die Sicherstellung und die Qualität der Versorgung im Mittelpunkt. In Metropolregionen sind die Versorgung der Patientinnen und Patienten in spezialisierten Zentren mit bestmöglicher Fachkompetenz sowie die Stärkung einer gestuften ambulanten Versorgung (kurativ, rehabilitativ, pflegerisch) prioritär.


Webcode dieser Seite: d000497 Autor: BarmerLetzte Aktualisierung am: 26.09.2019
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