Gesetz für eine faire Krankenkassenwahl in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG)

Referentenentwurf

Termine Gesetzgebung

vsl. 18.12.2019Anhörung im Gesundheitsausschuss
vsl. 12. oder 13.12.20191. Lesung Bundestag
29.11.20191. Durchgang Bundesrat
09.10.2019Kabinettsbeschluss
06.05.2019Verbändeanhörung BMG
25.03.2019Referentenentwurf

Wesentliche Inhalte des Gesetzes

  • Weiterentwicklung des RSA u. a.
    − Einführung einer Regionalkomponente
    − Einführung eines Risikopools
    − Einführung eines Krankheits-Vollmodells
    − Stärkung von Präventionsanreizen durch den RSA
    − Einführung einer regelmäßigen Evaluation
    − Maßnahmen zur Stärkung der Manipulationsresistenz des RSA
  • Weiterentwicklung der Zusammenarbeit der Aufsichtsbehörden
  • Fortentwicklung des Organisationsrechts der Krankenkassen: neues Haftungssystem
  • Regelungen zu den Strukturen des GKV-Spitzenverbandes

So positioniert sich die Barmer

Zukünftig sollen regionale Merkmale in den Kassenfinanzausgleich einbezogen werden, da sie die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Regionen beeinflussen können. Ziel dieser Maßnahme ist der Abbau regionaler Über- und Unterdeckungen bei Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) folgt damit den Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats, der festgestellt hatte, dass eine fehlende Regionalkomponente zu schweren Verzerrungen im Wettbewerb führt.
Gleichzeitig soll die Neuregelung einer weiteren Marktkonzentration in einigen Regionen vorbeugen. Auch auf diese Fehlentwicklung hatten die Wissenschaftler hingewiesen. Laut Begründung zum Gesetzentwurf sollen bei der Berechnung der Zuweisungen an die Krankenkassen angebotsorientierte Faktoren wie zum Beispiel die Anzahl der Krankenhausbetten oder die Arztdichte nicht mit einbezogen werden. Auf diese Weise könne verhindert werden, dass der Risikostrukturausgleich Über- und Unterversorgung zementiert.

Position der Barmer:

Die Einführung einer Regionalkomponente im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) ist eine der zentralen Forderungen der Barmer. Bisher führen regionale Unterschiede im Wettbewerb der gesetzlichen Kassen zu massiven Verzerrungen und Marktkonzentrationen. Eine Regionalkomponente verhindert den Aufbau nicht sachgerechter Finanzreserven bei einzelnen Kassen und gewährleistet, dass die Beitragsgelder zielgenauer dort hinfließen, wo sie für die Versorgung der Patienten tatsächlich benötigt werden.

Der Morbi-RSA ermittelt die finanziellen Zuweisungen an die Krankenkassen auf Grundlage von 80 der rund 360 Krankheiten. Doch die Risikostruktur der Versicherten soll deutlich besser abgebildet werden, wenn das gesamte Morbiditätsspektrum im RSA berücksichtigt wird. Zu diesem Ergebnis kam der Wissenschaftliche Beirat in seinem Gutachten von 2017, weshalb er empfiehlt, das Klassifikationsmodell des RSA als Vollmodell weiterzuentwickeln, in dem alle Krankheiten berücksichtigt werden.
Das GKV-FKG greift diesen Vorschlag auf: Es sieht den Wegfall der Krankheitsauswahl und die Einführung eines Vollmodells mit allen Krankheiten vor. Durch die Berücksichtigung aller Krankheiten sollen die Zuweisungen an die Krankenkassen genauer werden. Es wird verhindert, dass die Krankenkassen für einzelne Versichertengruppen entweder viel zu hohe oder aber nicht ausreichende Zuweisungen erhalten und damit Anreize für Risikoselektion bestehen. Gleichzeitig soll das RSA-Verfahren dadurch vereinfacht werden, da das aufwendige jährliche Verfahren der Krankheitsauswahl entfällt.

Position der Barmer:

Die Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells hin zu einem differenzierten Vollmodell ist sachgerecht. Damit folgt die Bundesregierung der Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats. Wichtig ist dabei, systematisch nach Schweregrad der Krankheiten zu gewichten und hierarchisch abzustufen. Die Diagnosen sollten möglichst über Arzneimittel abgesichert werden.

Das Gesetz sieht die Einführung eines Risikopools vor, mit dem schwerwiegende finanzielle Belastungen von Krankenkassen aufgrund von Hochkostenfällen zeitgleich finanziert werden sollen. Über den Risikopool werden somit hohe Akutkosten einer Erkrankung ausgeglichen, während der Morbi-RSA die krankheitsbedingten Folgekosten in den Zuweisungen abbildet.

So können Behandlungskosten für Patienten, die an besonders seltenen und teuren Krankheiten leiden oder deren Krankheitsverläufe extrem kostenintensiv sind, ausgeglichen werden. Der Gesetzentwurf weist in diesem Zusammenhang ausdrücklich auf die wachsende Bedeutung von neuen, kostenintensiven Therapien hin.

Die Kabinettsfassung sieht für den Risikopool einen Schwellenwert von 100.000 Euro als dynamisierte Größe vor: Krankenkassen erhalten danach 80 Prozent ihrer Leistungsausgaben, die über diesem Wert liegen, aus dem Gesundheitsfonds erstattet.
Position der Barmer:

Da die Verteilung von Hochkostenfällen zwischen den Krankenkassen nicht gleichmäßig ist, müssen Hochkostenfälle solidarisch durch einen Risikopool ausgeglichen werden. Ein ergänzender Ausgleich ist notwendig, weil die Anzahl der Hochkostenfälle steigt und der Morbi-RSA als statistisches Verfahren nicht jede seltene Konstellation sachgerecht abbilden kann. Wesentliche Gründe hierfür sind der medizinische Fortschritt und vor allem hochpreisige Arzneimittelinnovationen. Schwellenwert und Selbstbehalt sorgen dafür, dass bei den Krankenkassen weiterhin ein Anreiz für wirtschaftliches Handeln bestehen bleibt.

Der Gesetzentwurf sieht eine Reihe von Maßnahmen vor, mit denen Manipulationen am Finanzausgleichssystem verhindert werden sollen. Zentral ist dabei die Einführung einer „Manipulationsbremse“ im RSA-Jahresausgleich:

Manipulationsbremse und Auffälligkeitsprüfung

Die Manipulationsbremse betrachtet alle von den Kassen für den RSA-Jahresausgleich übermittelten Daten und überprüft die Steigerungsraten bei den Morbiditätsgruppen (HMG) auf statistische Auffälligkeiten. Das BVA kann einzelne, durch überproportionale Steigerungsraten auffällig gewordene HMG im Jahresausgleich übergreifend für alle Kassen ausschließen. Der GKV-Spitzenverband kann im Gegenzug dem BVA Morbiditätsgruppen vorschlagen, bei denen ein überdurchschnittlicher Anstieg der Besetzung aus medizinischen (z. B. Epidemien) oder diagnostischen Gründen (neue Verfahren) erfolgt ist. Diese Morbiditätsgruppen werden im Ausschlussverfahren nicht berücksichtigt.

Im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung kann das BVA erweiterte Plausibilitätsprüfungen der gemeldeten RSA-Daten als Einzelfallprüfung vornehmen. Sollte der Verdacht einer Zuweisungssteigerung durch falsche Angaben bestehen und die Geringfügigkeitsschwelle überschritten sein, muss die Kasse innerhalb von drei Monaten eine Stellungnahme und Beweise für die Richtigkeit der Daten vorlegen. Stellt das BVA einen Rechtsverstoß nach Überprüfung weiterer Umstände fest, wird ein Korrekturbetrag ermittelt und eine Strafzahlung festgesetzt.

Weitere Regelungen

Weiterhin ist geplant, dass vertragliche Regelungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen generell unterbunden werden, in denen „bestimmte Diagnosen als Voraussetzung für Vergütungen vorgesehen“ werden. Damit wird die ursprünglich im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vorgesehene Verschärfung der Kodierung im Rahmen von Selektivverträgen wieder aufgegriffen und umgesetzt.

Schließlich entfällt mit dem Gesetz die bislang geltende Befugnis der Krankenkassen, Vertragsärzte zu Fragen der Wirtschaftlichkeit zu beraten (§ 305a SGB V). Diese Aufgabe werden in Zukunft allein die Kassenärztlichen Vereinigungen wahrnehmen. Hiermit soll eine unzulässige Beratung bezüglich der Vergabe von Diagnosen verhindert werden.

Neu im Vergleich zum Referentenentwurf ist die Regelung, nach der das BVA damit beauftragt wird, eine Transparenzstelle für Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (nach § 73b SGB V) und für Selektivverträge (nach § 140a SGB V) einzurichten. Das Verzeichnis ist öffentlich, es soll Transparenz über die Datenmeldungen schaffen und rechtswidrige Verträge verhindern.

Position der Barmer:

Die im Kabinettsentwurf enthaltenden Maßnahmen, mit denen Manipulationen am Finanzausgleich der Kassen zukünftig verhindert werden sollen, sind zur Flankierung des Vollmodells zwingend. Dies trifft vor allem auf die Manipulationsbremse zu.

Es ist wichtig, dass der Gesetzgeber unter Verweis auf das TSVG und die Einführung ambulanter Kodierrichtlinien nochmals klargestellt hat, dass sämtliche Praxisverwaltungssoftware durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung zertifiziert werden muss. Zudem muss die Kontaktaufnahme zu Ärzten mit dem Ziel der Beeinflussung der Verschlüsselung von Diagnosen gesetzlich untersagt und Zuwiderhandlungen mit spürbaren Sanktionen versehen werden.

Der Gesetzentwurf regelt den Wegfall der Erwerbsminderungsrente als Kriterium für Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Noch der Referentenentwurf des GKV-FKG sah vor, dass auch die DMP-Programmkostenpauschalen im RSA nicht länger Berücksichtigung findet. Diese bleiben jedoch erhalten.
Die Abschaffung der Erwerbsminderungsrente als Risikomerkmal im Morbi-RSA wird damit begründet, dass Personengruppen wie Rentner, Nichterwerbstätige und Selbstständige keinen Anspruch auf diese Rentenart besitzen. Die Streichung führe hier einerseits zur Gleichbehandlung und beseitige gleichzeitig Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen.
Position der Barmer:

Der Bezug einer Erwerbsminderungsrente (EMR) und die Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) waren bis zur Einführung des Morbi-RSA im Jahr 2009 wichtige Bezugsgrößen für den Krankenkassenfinanzausgleich. Ihre Bedeutung hat sich jedoch durch die Morbiditätsorientierung des RSA verändert.
Der Wegfall der Erwerbsminderungszuschläge ist ein richtiger Schritt. Auch die DMP-Programmkostenpauschale sollte abgeschafft werden, wie dies im Übrigen auch der Wissenschaftliche Beirat empfiehlt. Die Verwendung von Hilfsgrößen zur Abbildung der Morbidität der Versicherten führt zu Überkompensationen und zu Wettbewerbsverzerrungen unter den Krankenkassen.

Um die Präventionsorientierung des RSA zu stärken, ist die Einführung einer Vorsorgepauschale geplant. Mit dieser sollen Anreize für die Krankenkassen geschaffen werden, die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen ihrer Versicherten zu fördern: Nehmen ihre Versicherten an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen teil, erhalten Krankenkassen zukünftig im Rahmen des Finanzausgleichs eine Pauschale.
Die Personengruppe, für welche die Krankenkassen eine Vorsorgepauschale erheben kann, ist eindeutig abgegrenzt. Zuschläge werden ausschließlich für versichertenindividuell abgerechnete ärztliche Regelleistungen im Bereich der Mutterschaftsvorsorge, Gesundheits- oder Früherkennungsuntersuchungen, zahnärztlicher Individualprophylaxe-Leistungen sowie Schutzimpfungen gewährt.
Position der Barmer:

Die politische Absicht, stärkere Anreize für Prävention in der Gesundheitsversorgung zu setzen, ist richtig. Grundsätzlich ist die Berücksichtigung von Prävention im Kassenfinanzausgleich jedoch systemfremd.

Der Gesetzentwurf sieht eine Neufassung des Haftungssystems der gesetzlichen Krankenkassen vor, um Verwerfungen im Wettbewerb der Kassen zu beseitigen. Kommt es zur Schließung, Auflösung oder Insolvenz einer Krankenkasse, soll es keine vorrangige Haftung der Krankenkassen derselben Kassenart mehr geben. Stattdessen haften in Zukunft alle Krankenkassen für die Verpflichtungen einer aufgelösten oder geschlossenen Kasse. Dem GKV-Spitzenverband kommt dabei die Aufgabe zu, im Haftungsfall die entstehenden
Kosten auf Grundlage eines fairen Verteilungsschlüssels bei allen Krankenkassen geltend zu machen.

Bei der Aufbringung der finanziellen Mittel durch den GKV-Spitzenverband muss primär die Mitgliederzahl der Kassen berücksichtigt werden. Übersteigt der zu finanzierende Haftungsbetrag innerhalb eines Kalenderjahrs die Schwelle von 350 Mio. Euro, so wird auch die Höhe der Finanzreserven der einzelnen Kassen einbezogen. Für den GKV-Spitzenverband wird die Möglichkeit geschaffen, zur Zwischenfinanzierung der aufzubringenden finanziellen Mittel ein zinsloses Darlehen aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds aufzunehmen.

Position der Barmer:
Die Neuordnung des Haftungssystems ist richtig. Gerät eine Kasse in finanzielle Schieflage, haften bisher zunächst die Kassen der gleichen Kassenart. Diese Haftungsverbünde haben mittlerweile ihre Funktionsfähigkeit verloren. Deshalb ist eine gesetzliche Haftung des gesamten Krankenkassensystems notwendig, damit besonders kleine Kassen im Falle der Haftung nicht überfordert werden. Richtig ist auch, dass sich die Höhe des Sanierungsbeitrags einer Kasse anders als heute nach den Mitgliederzahlen und auch nach dem Vermögen der Kassen richten soll.

Der Referentenentwurf des GKV-FKG sah eine bundesweite Öffnung aller gesetzlichen Krankenkassen vor. Damit wäre eine einheitliche Rechtsaufsicht über (fast) alle Kassen durch das BVA einhergegangen. Ziel der Regelung war die Stärkung des Wettbewerbs
unter den Krankenkassen.
Stattdessen sieht der Kabinettsentwurf nun eine Weiterentwicklung der Zusammenarbeit und des Erfahrungsaustausches der Aufsichtsbehörden vor, um das Aufsichtshandeln zu harmonisieren. Die Aufsichtsbehörden werden dazu verpflichtet, sich zweimal im Jahr zu treffen, um sich über aufsichtsrechtliche Maßnahmen und Gerichtsentscheidungen sowie über die von ihnen genehmigten Satzungsregelungen der Krankenkassen zu unterrichten.
Den Krankenkassen wird zudem die Möglichkeit gegeben, gegen wettbewerbswidriges Verhalten anderer Krankenkassen zu klagen. Bleibt die zuständige Aufsichtsbehörde untätig, so kann eine Kasse zukünftig bei Rechtsverstößen der Wettbewerber eigenständig handeln. Klagen kann sie unter anderem auch beim Angebot unzulässiger Satzungsleistungen oder bei Manipulationen des Risikostrukturausgleichs. Im Unterschied zum Referentenentwurf geht der Rechtsweg bei Wettbewerbsklagen wegen RSA-Manipulationen nun wieder zum Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, welches auch für alle anderen Klagen aufgrund von Rechtsverstößen bei der RSA-Durchführung zuständig ist.

Position der Barmer:

Die Aufsplittung der Aufsichtszuständigkeiten über die Krankenkassen zwischen Bund und Ländern führt zu unterschiedlichen Auffassungen der Bundes- und Länderaufsichten hinsichtlich des Kassenhandelns. Es ist deshalb wichtig, dass die Rahmenbedingungen bei der Aufsichtspraxis für bundes- und landesunmittelbaren Kassen einheitlich und verbindlich sind. Dies ist die Voraussetzung für einen fairen Wettbewerb. Die von der Bundesregierung geplanten Regelungen für eine bessere Zusammenarbeit der Aufsichtsbehörden sind ein richtiger Schritt. Dieser reicht jedoch bei weitem nicht aus. Wirksamer wäre eine einheitliche Aufsicht für alle Kassen durch das BVA.
Webcode dieser Seite: d000313 Autor: Barmer InternetredaktionLetzte Aktualisierung: 27.11.2019
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