Venenthrombose, Tiefe

Bei Menschen mit einer Tiefen Venenthrombose (TVT) bildet sich ein Blutgerinnsel im Gefäß. Dieses kann ganz oder teilweise verstopfen, was Betroffene oft nicht merken. Meist passiert das in den Beinen. Eine TVT kann lebensgefährlich werden, wenn es zur Lungenembolie kommt.

Eine Venenthrombose ist ein Blutpfropf (Blutgerinnsel) in einer Vene, der das Gefäß ganz oder teilweise verschließt. Venen sind die Blutgefäße, in denen das Blut aus der Peripherie des Körpers zum Herzen zurückfließt. Venenthrombosen können in allen Venen des Körpers auftreten, am häufigsten aber in den Beinen. Dort bilden sich die Blutgerinnsel meist in den inneren, "tiefen" Venen, deshalb heißt es "tiefe" Venenthrombose (TVT). Eine TVT kann sich durch Schwellungen und Schmerzen äußern, manchmal merkt man aber nichts davon. Die Krankheit kann aber dennoch lebensgefährlich sein: Löst sich der Blutpfropf, wird er mit dem Blutstrom weitergeschleppt und kann schließlich die Blutgefäße in der Lunge verstopfen. Eine solche Lungenembolie kann tödlich enden.

Wird ein Blutgefäß durch einen Schnitt mit dem Messer oder bei einer Schürfwunde verletzt, verkleben Blutplättchen mit der Gefäßwand und aneinander und bilden einen Pfropf. Dann lagert sich ein Netz aus Eiweiß (Fibrin) zwischen die Blutplättchen und stabilisiert so den Blutpfropf. Nicht nur bei Verletzungen der Blutgefäße startet der Körper die Blutgerinnung, sondern auch wenn das Blut langsamer fließt als gewöhnlich oder wenn bestimmte Faktoren im Blut zu viel oder zu wenig vorhanden sind.

Es gibt viele Gründe, warum sich eine Thrombose bildet.

Krankheiten oder bestimmte Lebensumstände:

  • Höheres Lebensalter
  • Schwangerschaft
  • Übergewicht, Rauchen
  • Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
  • Vorausgegangene TVT oder Lungenembolie
  • Krebs
  • Nierenkrankheit: nephrotisches Syndrom
  • Erhöhte Neigung für Blutgerinnsel (= Thrombophilie)

Medikamente:

  • Die "Pille"
  • Hormontherapie in den Wechseljahren
  • Erythropoetin
  • Tamoxifen
  • Kortison W

Weitere Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose (TVT):

  • Unfälle mit Verletzungen, vor allem wenn Blutgefäße mit verletzt sind
  • Längeres Sitzen oder Liegen, vor allem länger auf Reisen im Flugzeug oder längere Bettruhe
  • Operationen (vor allem an Hüfte, Becken oder Knie)

Wenn jemand eine TVT bekommt und trotz intensiver Suche keine Ursache dafür gefunden werden kann, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass der Betroffene ein erhöhtes Thromboserisiko geerbt hat. Das gilt vor allem, wenn Familienmitglieder schon einmal eine TVT oder eine Lungenembolie hatten. Dann sollte man vorsorglich entsprechende Tests durchführen lassen.

TVT vorbeugen

Folgende allgemeine Tipps helfen, um einer Thrombose vorzubeugen:

  • Falls Sie rauchen: Versuchen Sie es aufzugeben.
  • Achten Sie auf eine gesunde Ernährung und ein normales Körpergewicht.
  • Machen Sie Ausdauersport – dazu zählen lange Spaziergänge, Schwimmen, Nordic Walking oder Radfahren.
  • Trinken Sie ausreichend, damit das Blut dünnflüssig bleibt – am besten Wasser, Fruchtsaftschorlen oder ungesüßten Tee.
  • Machen Sie Beingymnastik – so aktivieren Sie die Venenpumpe und vermeiden Blutgerinnsel.
  • Falls Sie Krampfadern haben – lassen Sie diese behandeln.
  • Wer ein hohes Thromboserisiko hat, sollte die Pille als Verhütungsmittel meiden.    

Die TVT betrifft meistens Venen im Unterschenkel. Bei etwa der Hälfte aller Patienten verläuft die Thrombose unbemerkt. Ansonsten zeigen sich Symptome wie Schmerzen (vor allem bei Belastung), Schwellungen sowie Erwärmung und Spannungsgefühl der Haut. Die Haut kann blass oder aber bläulich oder rötlich-violett verfärbt sein. Auch eine Druckempfindlichkeit in der Wade oder Fußsohle ist möglich. Bei solchen Beschwerden geht man am besten sofort zum Arzt. Noch schneller sollte man ärztliche Hilfe suchen, wenn sich Symptome einer Lungenembolie zeigen:

  • man kann plötzlich nicht mehr richtig atmen
  • man hat Schmerzen im Brustbereich. Diese Schmerzen sind atemabhängig: Sie verstärken sich, wenn man tief einatmet
  • es kommt zu einer akuten Kreislaufstörung bis hin zu Ohnmacht
  • das Herz schlägt schneller als gewöhnlich
  • man schwitzt
  • man hustet Blut
  • man hat Angst oder ist unruhig  

Bei Verdacht auf eine Thrombose wird zunächst nach den typischen Beschwerden wie Schmerzen oder einem Spannungsgefühl im Unterschenkel gefragt. Der Arzt/die Ärztin schaut, ob das Bein geschwollen ist und ob oberflächliche Venen dicker gefüllt sind, weil sich das Blut zurückstaut. Es gibt auch einige Handgriffe, die einen Hinweis auf eine Thrombose geben können. Es wird auf die Fußsohle oder Wade gedrückt oder die Zehenspitze zum Unterschenkel geführt – bei Menschen mit TVT kann dies schmerzhaft sein. Allerdings sind diese Tests nicht sehr zuverlässig: Nur bei jedem vierten Patienten lässt sich so die Diagnose TVT stellen. Besonders unzuverlässig sind die Tests bei bettlägerigen, übergewichtigen Patienten.

Mit dem so genannten "Wells-Score" lässt sich berechnen, wie wahrscheinlich eine TVT ist. Es werden Punkte vergeben, die sich nach den Beschwerden des Patienten, den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung und vorausgegangenen Risikosituationen, etwa eine kürzliche Operation, richten. Bei zwei Punkten und mehr ist die Wahrscheinlichkeit für eine TVT hoch.

  • aktive Krebserkrankung: 1 Punkt
  • Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine: 1 Punkt
  • Bettruhe von mehr als drei Tagen und/oder größere Operation in den letzten zwölf Wochen: 1 Punkt
  • Schmerzen im Bein: 1 Punkt
  • Geschwollener Unter- und Oberschenkel: 1 Punkt
  • Umfangsdifferenz der Unterschenkel von mehr als drei Zentimetern: 1 Punkt
  • eindrückbare Wasseransammlung (Ödem) im betroffenen Bein: 1 Punkt
  • erweiterte oberflächliche Venen (keine Krampfadern) nur im betroffenen Bein: 1 Punkt
  • frühere  TVT: 1 Punkt
  • andere Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT: minus 2 Punkte

Anhand der Punktzahl wird entschieden, welche weiteren Untersuchungen folgen. Bei weniger als zwei Punkten werden die so genannten D-Dimere im Blut bestimmt. Sind diese nicht nachweisbar, ist es sehr unwahrscheinlich, dass der Patient eine TVT hat. In diesem Fall muss man nichts weiter unternehmen.

Hat ein Patient wenige Punkte und ist der D-Dimer-Spiegel erhöht, folgt eine Ultraschalluntersuchung der Venen, um eine mögliche Thrombose aufzufinden.

Hat ein Patient zwei oder mehr Punkte, schließt sich sofort eine Ultraschalluntersuchung an. Denn auch wenn die D-Dimere nicht nachweisbar sind, ist es ziemlich wahrscheinlich, dass der Patient eine TVT hat.

Weitere Untersuchungen sind nur in besonderen Fällen erforderlich. Bei der Phlebografie wird Kontrast-mittel gespritzt und die Venen werden über ein Röntgenbild dargestellt. Heute wird das Verfahren kaum noch angewendet - zum einen wegen der hohen Strahlenbelastung, zum anderen kann das Kontrastmittel Allergien auslösen. In unklaren Fällen kann die Phlebografie aber bei der Diagnose helfen. Auch mittels Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (MRT) lassen sich die Venen und eine mögliche Thrombose gut darstellen. Diese Techniken werden aber nur in besonderen Fällen angewendet: Ein CT wird angefertigt, wenn zusätzlich eine Lungenembolie vermutet wird, ein MRT wird etwa bei Schwangeren eingesetzt.

Patienten mit einer TVT erhalten sofort den Blutgerinnungshemmer Heparin über die Vene. Das verhindert, dass das Blutgerinnsel größer wird, oder sich Teile lösen und Blutgefäße in der Lunge verstopfen. Den gleichen Effekt hat der Wirkstoff Fondaparinux. Er wird Patienten ebenfalls direkt in eine Vene verabreicht.

Ein bis zwei Tage nach Beginn der Heparintherapie wird eine Tablettenbehandlung mit Antikoagulantien (Vitamin K-Antagonisten, Cumarine) gestartet. Das sind Medikamente, welche die Blutgerinnung dauerhaft hemmen. Es dauert aber einige Tage, bis die Medikamente wirken. Ist der volle Wirkschutz erreicht, wird die Heparintherapie gestoppt. Wie lange ein Patient die Tabletten einnehmen muss, hängt von den individuellen Risikofaktoren ab und auch davon, ob er schon einmal eine Thrombose hatte. Die Einnahmedauer beträgt mindestens drei Monate.

Seit einiger Zeit gibt es neue orale Gerinnungshemmer, die in bestimmten Fällen eingesetzt werden. So darf etwa der Wirkstoff Rivaroxaban zur Therapie der TVT und der Lungenembolie verordnet werden.

Früher galt für Patienten mit einer frischen Thrombose strenge Bettruhe. Dies sollte das Risiko für eine Lungenembolie senken. Heute raten Ärzte dazu, so schnell wie möglich aufzustehen und umherzugehen. Dadurch bekommen nicht mehr Patienten eine Lungenembolie, aber sie erholen sich schneller. Kompressionsstrümpfe oder -verbände verhindern, dass das Bein stark anschwillt. So lässt sich auch das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom senken: Das Bein mit der Thrombose schwillt immer wieder an, das Blut staut sich zurück, die Haut verfärbt sich und es können sich offene Stellen bilden.

Ob es sinnvoll ist, den Thrombus in einer Operation (Thrombektomie) oder mit Hilfe eines Katheters zu entfernen, ist noch nicht klar. Hierzu gibt es nur kleine Studien und noch keine Langzeitergebnisse. Zu beachten ist immer, dass diese Eingriffe auch zu Komplikationen führen können. Sie könnten bei jungen Patienten infrage kommen, die zum ersten Mal eine Thrombose im oberen Oberschenkelbereich bekommen haben, die weniger als eine Woche alt ist.

Bei manchen Patienten wird ein sogenannter Cava-Filter eingesetzt. Das ist ein "Schirmchen" in der unteren Hohlvene - der großen Vene unterhalb des Herzens. Der Cava-Filter soll verhindern, dass Teile des Blutgerinnsels in die Lunge gelangen. Einen solchen Filter können zum Beispiel Patienten erhalten, die keine Antikoagulantien einnehmen dürfen.

Rund jeder zweite Patient mit einer Thrombose im Bein entwickelt ein postthrombotisches Syndrom. Besonders gefährdet sind Patienten, die schon einmal eine Thrombose hatten, die nicht lange genug Antikoagulantien eingenommen haben sowie Menschen mit Übergewicht.

Es können auch alle Venen im Bein durch ein Gerinnsel verstopfen, so dass das Blut nicht mehr abfließen kann. Mediziner sprechen von Phlegmasia coerulea dolens. Der Druck im Bein steigt, bis die Arterien zusammengedrückt werden. Das Bein erhält nicht mehr ausreichend Sauerstoff, kann absterben und muss dann amputiert werden. Dies kommt aber nur selten vor. Viel häufiger ist dagegen die Lungenembolie. Trotz angemessener Therapie bekommt sie etwa jeder zehnte Patient - jeder dritte stirbt daran.

Frauen, die die Pille oder eine Hormontherapie in den Wechseljahren einnehmen, haben ein erhöhtes Risiko für eine TVT.

Besonderheiten bei Schwangeren

Eine TVT mit Lungenembolie gehört zu den häufigsten Todesursachen bei Schwangeren und im Wochenbett. Dies tritt etwa viermal so häufig auf wie bei Nicht-Schwangeren. Und: Die Diagnose ist schwieriger. Die D-Dimere steigen normalerweise während der Schwangerschaft an – deshalb kann eine erhöhte Konzentration auch normal sein. In unklaren Fällen ist die MRT eine gute Untersuchungsmethode, vor allem wenn man eine Thrombose im Beckenbereich oder im oberen Oberschenkel vermutet. Die TVT wird wie bei Nicht-Schwangeren mit Heparin behandelt. Schwangere erhalten jedoch keine Vitamin K-Antagonisten, weil sie dem Ungeborenen schaden könnte. Erst während der Stillzeit kann man auf die Tabletten mit Antikoagulantien umsteigen.  

Mit zunehmendem Alter steigt das Thromboserisiko. Zum einen führen Veränderungen in den Venen dazu, dass sich eher Blutgerinnsel bilden. Zum anderen bewegen sich ältere Menschen oft nicht so viel und das Blut fließt langsamer. Sie haben mehr Substanzen im Blut, die das Blut eher gerinnen lassen. Hinzu kommt, dass ältere Menschen häufig nicht genügend trinken und das Blut "eindickt". Das Risiko wird noch zusätzlich erhöht durch Begleitkrankheiten wie Herzschwäche oder Krebs.

Textnachweis 

  • Autor: almeda GmbH
  • Medizinische Qualitätssicherung: Dr. med. Marion Paskuda, Praktische Ärztin und Dr. med. Andrea Reiter, Ärztin

Literatur

  • Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie.  Letzte Überarbeitung: 6/2010 (Abruf am 28.8.2015)
  • Leitlinie: Prophylaxe der Venösen Thromboembolie (VTE). Stand: 6/2010 (Abruf am 28.8.2015)
  • Maksan SM, Schmitz-Rixen T. Beinvenenthrombose. Gefäßchirurgie 2010; 15: 623-632
  • Schellong SM. Therapie der Beinvenenthrombose und der Lungenembolie. Internist 2011; 52: 1284-1291
  • Roller RE, Feichtinger P. Thromboseprophylaxe beim geriatrischen Patienten. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2012; 3: 231-241
  • Pflege - I care, Georg Thieme Verlag, 2015
  • Marshall, M.: Praktische Phlebologie, Springer Verlag, 2013
  • Kühn, H.A., Schirmeister, J.: Innere Medizin, Springer Verlag, 2013
  • Schinzel, H., Hendelmeier, M.: Therapie der frischen Beinvenenthrombose, Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 786-791
  • Bundesverband Deutscher Internisten e.V.: www.internisten-im-netz.de (Abruf am 05.08.2015)

Weiterführende Informationen

Lesen Sie auch unsere Redaktionellen Grundsätze.

 

Webcode dieser Seite: s000572 Autor: almeda GmbH Erstellt am: 28.08.2015 Letzte Aktualisierung am: 08.12.2016
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