Professor Christof von Kalle ist Chair für Klinisch-Translationale Wissenschaften am Berlin Institute of Health (BIH) der Charité-Universitätsmedizin Berlin. Im Zentrum seiner Arbeit stehen die Entwicklung von Gentherapien und deren Weg aus der Forschung in die klinische Versorgung. Wir haben mit ihm darüber gesprochen, wie sich die Krebstherapie in den letzten Jahren verändert hat und welche Entwicklungen er für die Zukunft erwartet.
Translationale Medizin – was genau ist das und warum hat dieser Bereich große Bedeutung für erkrankte Menschen?
Professor Christof von Kalle: Das Wort „Translation“ beinhaltet den Begriff „Übersetzung“. Nach der grundsätzlichen Erkenntnis, wie etwas möglicherweise zu therapieren wäre, müssen wir es übersetzen in eine Anwendung, die dem Patienten dient. Wir haben über die Jahre gelernt, dass man auf diesem Weg sehr viel Zeit verlieren kann.
Und das will eben die translationale Medizin verhindern. Wir wollen eine Beschleunigung dieses Übergangs erreichen und die patientendienliche Forschung auch direkt zum Patienten bringen. Umgekehrt sollen Erkenntnisse aus der Patientenversorgung stärker in den Forschungskontext bis hin zur Grundlagenforschung einfließen.
Wie wird Krebs heute behandelt und welche neuen Methoden der Krebsbehandlung gibt es?
Professor Christof von Kalle: Krebserkrankungen sind keine einzelne Erkrankung, sondern beschreiben im Grunde genommen ein Phänomen: Körpergewebe verliert die Fähigkeit, auf die Signale der Umgebung zu hören. Diese Signale beschränken unter anderem das Wachstum von Gewebe. Ohne diese Signale kann sich das Gewebe hingegen stark verändern und unangemessen ausbreiten. Dabei werden auch Organgrenzen überschritten.
Wie wir im Laufe der Zeit gelernt haben, hängt Krebs mit molekularen Veränderungen in den Zellen zusammen, insbesondere auch in der genetischen Information der Zellen. In den letzten zehn Jahren haben wir zudem erkannt, dass häufig eine Art Zwiegespräch des Immunsystems mit dem Gewebe eine Rolle spielt.
Zusammengefasst lässt sich sagen: Neue Behandlungsmethoden für Krebs basieren verstärkt auf den molekularen Vorgängen innerhalb der Zelle und nutzen auch die Interaktion – oder vielleicht auch eine fehlende Interaktion – von Krebsgewebe mit dem Immunsystem.
Neue Therapien beschäftigen sich sehr stark damit, auf molekularer Ebene Schalter umzulegen und Wege zu hemmen, von denen solche Fehlentwicklungen ausgehen. Zum anderen versuchen die Behandlungen, dem Immunsystem zu helfen, passende Immunantworten auf verändertes Gewebe zu finden.
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Wie hat sich die Krebsmedizin in den letzten zehn bis fünfzehn Jahren verändert? Gab es große Fortschritte und Durchbrüche? Oder war es eher eine Entwicklung der kleinen Schritte?
Professor Christof von Kalle: Beides eigentlich. Wir haben zum einen sehr große Durchbrüche gesehen. Die Fähigkeit, das menschliche Genom zu sequenzieren, hat die Krebsforschung stark vorangebracht. Wir können viel mehr von der genetischen Information auslesen.
Wir gehen heute teilweise soweit, dass wir die gesamte genetische Information einzelner Patienten auswerten und analysieren, wo Fehlschaltungen bestehen. Und es war auch ein großer Sprung, als wir anfingen zu verstehen, wie die Immunantworten gegen Zellveränderungen aussehen und an welcher Stelle dieser Mechanismus bei Menschen mit Krebs versagt.
Das bedeutet, wir hatten grundlegend neue Erkenntnisse. Aber vieles von dem, was sich weiter ereignete, ist eine Entwicklung in kleineren bis mittelgroßen Schritten gewesen. Es wurden zum Beispiel neue Medikamentenklassen entwickelt. Sie befassen sich mit verschiedenen Gruppen von molekularen Schaltern und versuchen, diese zu blockieren oder in eine andere Richtung umzulegen.
Wir kennen Substanzen, die in das Immunsystem des Patienten eingreifen, so dass es das Tumorgewebe angreifen kann. Das läuft unter dem Sammelbegriff Immuntherapien.
Es ist eigentlich eine Kombination aus neuen, auch technologischen Entwicklungen und aus vielen kleinen Schritten und neuen Erkenntnissen aus klinischen Studien und aus der Grundlagenforschung.
Bei welchen Krebsarten können neue Methoden gegen Krebs schon gut eingesetzt werden?
Professor Christof von Kalle: Wir haben sehr große Fortschritte gesehen bei Veränderungen im Lymphgewebe, insbesondere bei Erkrankungen der B-Zellen. Das sind die Antikörper bildenden Zellen des Körpers. Beim Multiplen Myelom, der Chronischen Lymphatischen Leukämie oder anderen B-Zell-Erkrankungen erleben wir heute Heilungen oder zumindest Therapiemöglichkeiten in ansonsten sehr schlechter Ausgangslage.
Ein anderes gutes Beispiel sind die Lungenkarzinome. Noch vor fünf bis acht Jahren waren viele Lungenkrebserkrankungen fast nicht therapierbar. Mittlerweile gibt es, dank des genauen molekularen Verständnisses und auch dank der Immuntherapien, für viele Patienten nicht heilende, aber zumindest erheblich lebensverlängernde Therapien, auch bei fortgeschrittenen Erkrankungen. Da haben wir sehr erstaunliche und erfreuliche Fortschritte gemacht.
Warum können nicht alle Menschen mit Krebs von verbesserten Behandlungen und medizinischem Fortschritt profitieren? Wieso ist es immer noch so schwierig, Krebs zu heilen?
Professor Christof von Kalle: Es gibt Tumorformen, die sich im Gewebe so verkapseln, dass wir bisher nicht richtig gut verstehen, wie wir sie behandeln sollen. Da gibt es zum Beispiel bei einigen Formen des Pankreaskarzinoms Fortschritte, aber bei anderen ist das immer noch sehr schwierig. Und auch bei bestimmten Formen von Hirntumoren haben wir nach wie vor große Probleme.
Krebs ist eigentlich ein Oberbegriff für eine Bandbreite von Erkrankungen, die sehr unterschiedliche Körpergewebe betreffen. Das bedeutet, dass es viele Wege gibt, auf denen die Erkrankung sich manifestiert. Genauso vielfältig wie der Organismus in seinen Geweben, sind im Grunde auch die Krebserkrankungen. Die Gemeinsamkeiten zwischen diesen Erkrankungen zu erkennen – wenn es sie denn gibt – ist nicht immer leicht. Und wir brauchen für verschiedene Probleme auch verschiedene Lösungen.
Wir haben durch die molekularen Untersuchungen auch gelernt, dass viele Krebsleiden, die von außen gleich aussehen, sehr unterschiedlich sein können. Egal, ob es jetzt um Brustkrebs oder Darmkrebs oder Lungenkrebs geht – hinter diesen zusammenfassenden Bezeichnungen verbergen sich Hunderte von verschiedenen Unterformen, die oft eine unterschiedliche Therapie brauchen. Die Komplexität ist sehr hoch, und das macht das Ganze zu einer besonderen Herausforderung.
Wie hat sich das grundlegende Verständnis von Krebs in den letzten Jahren oder Jahrzehnten verändert?
Professor Christof von Kalle: Krebs ist ein dynamisches Geschehen und entsteht wahrscheinlich über längere Zeit, als wir bisher angenommen haben. Das bietet Möglichkeiten. Wenn wir frühe Formen der Erkrankung oder Vorstufen besser erkennen, können wir daraus Maßnahmen ableiten, damit sie sich nicht weiterentwickeln.
Es wäre zum Beispiel möglich, Zellen mit bestimmten Veränderungen zum Absterben zu bringen oder Risiken durch frühzeitige Untersuchungen oder Impfungen zu vermeiden. Insofern nehme ich Krebs heute als wesentlich dynamischeres Geschehen wahr. Er tritt nicht plötzlich auf, sondern hat eine Ursache und natürlich heutzutage auch mehr Behandlungsmöglichkeiten.
Bei vielen Formen von Krebs können Patienten auch mit der Erkrankung gut und lange leben. Wir können zwar nicht alle Erkrankungen heilen, aber viele über lange Jahre in Schach halten. Und auch das macht ja für Patienten einen wesentlichen Unterschied. Es geht dabei auch um Fragen der Lebensqualität. Ist der Patient durch die Erkrankung eingeschränkt oder kann man das Ganze mit wenig Symptomen im Griff behalten? Das ist für den Patienten, neben einer Heilung, die zweitbeste Möglichkeit.
Die meisten neuen Krebstherapien sind teuer. Was bedeutet das aus Ihrer Sicht für unser Gesundheitssystem?
Professor Christof von Kalle: Ich trete gerne dem Konzept entgegen, dass die Krebsbehandlung etwas besonders Teures ist. Ja, die Therapien sind zum Teil teurer als früher, gleichzeitig haben wir aber weniger Krankenhausaufenthalte.
Wir geben in Deutschland ungefähr 400 Milliarden Euro für unsere Gesundheit aus. Etwa 28 Milliarden Euro davon setzen wir für Krebsdiagnostik und -therapie ein. Das heißt, wir wenden ein Fünfzehntel unserer Gesundheitsaufwendungen für ein Problem auf, an dem die Hälfte von uns erkrankt und ein Viertel von uns stirbt.
In der Regel ist es jedoch so, dass wirksame Therapien – insbesondere natürlich, wenn sie zu Heilungen führen – kosteneffizient sind. Wir führen meiner Meinung nach also keine Diskussion über die Höhe der Kosten, sondern über die Wirksamkeit der Therapien. Darauf sollte sich die Betrachtung aus meiner Sicht auch stärker konzentrieren. Dies bedeutet nicht, dass ich überhöhten Gewinnerwartungen aus dem Pharmabereich hier das Wort reden will.
Ich freue mich in erster Linie, dass es neue wirksame Therapien gibt. Wir haben in Deutschland sehr stark die Tendenz, die negativen Dinge an den positiven Nachrichten zu sehen. Wenn Sie sich in der Welt umschauen, sehen Sie überall riesige Investitionen in die Entwicklung von Therapien gegen Krebs.
Die Investitionen in die Forschung sind natürlich getrieben von Gewinnerwartungen aus dem Kapitalmarkt. Aber diese Forschung nützt unseren Patienten im Moment ungemein. Denn viele der Fortschritte, die wir in den letzten Jahren gesehen haben, sind auf der Basis solcher Forschungen entstanden.
Wo sehen Sie im Bereich der Krebsforschung Verbesserungsmöglichkeiten?
Professor Christof von Kalle: Die Vorsorge ist etwas, das wir in Deutschland bisher sträflich vernachlässigen. Das ist, glaube ich, ein strukturelles Problem. Kosten entstehen vielfach auch dadurch, dass wir in die Vorsorge nicht genügend investieren.
Was wäre im Bereich der Vorsorge oder Früherkennung aus Ihrer Sicht nötig?
Professor Christof von Kalle: Basierend auf der Arbeit mit Patientengruppen ist bei uns die Idee entstanden, dass wir eigentlich für Krebs so etwas wie eine Vision Zero bräuchten. Das Konzept kommt aus der Arbeitssicherheit, ursprünglich aus der chemischen Industrie der 1950er Jahre, und ist in der Verkehrssicherheit verbreitet. Es findet Anwendung in Bereichen unserer Gesellschaft, in denen sehr gefährliche Dinge passieren und viele Menschen sterben können.
Wir hatten im Straßenverkehr bis in die 1970er Jahre bis zu 22.000 Todesfälle pro Jahr durch Unfälle. Als das immer weiter zunahm, haben wir als Gesellschaft gesagt, das halten wir für völlig inakzeptabel. Wir finden nicht, dass jemand auf der Straße sterben sollte. Das Gleiche gilt für die Luftfahrt. Niemand sollte ein Risiko haben, daran zu sterben, wenn er durch die Gegend fliegt. Das heißt, wir haben eine Nulltoleranz, eine Vision Zero, eine Vision von Null: Wir setzen vermeidbare Todesfälle auf null.
Dafür betreiben wir im Verkehr sehr große Aufwände. Wenn Sie sich Ihr Auto anschauen, sind da für mehrere Tausend Euro Dinge drin, die Sie bei einem Unfall am Leben halten: Airbags, Gurte, Schleudersysteme, Notbremsen – bauen wir alles ein, weil wir jeden Todesfall verhindern wollen. Wenn es an einer Kreuzung einen tödlichen Unfall gibt, schicken wir ein Team dorthin, das fragt, wie können wir die Kreuzung umbauen, damit so etwas nicht mehr passiert.
Dafür haben wir mittlerweile sogar gesetzliche Vorgaben. Wenn man das gesellschaftlich ausrechnet, ist das in hohem Maße kosteneffizient weil so ein Unfall unglaubliche Folgekosten nach sich zieht, insbesondere bei Todesfällen. Von der Luftfahrt brauche ich gar nicht erst zu sprechen. Schauen Sie sich einen Flughafen an oder die Arbeit der Fluglotsen. Wir hatten teilweise in der westlichen Welt Jahre mit null Abstürzen und null Todesfällen in der Verkehrsluftfahrt. Das zeigt, wie erfolgreich solche Visionen sein können.
In der Medizin ist es anders. Wenn in einer Familie gehäuft Krebserkrankungen auftreten oder jemand in jungen Jahren unerwartet stirbt, schicken wir da keine Kommission hin. Wir fragen uns nicht, wie wir es das nächste Mal verhindern können. Sondern wir haben (ähnlich wie wir es in den 1950er Jahren im Straßenverkehr auch hatten) noch zu oft solche Argumente wie: Ja, die waren ja schon ein bisschen älter. Oder die haben leider Pech gehabt. Oder die waren selber schuld, weil sie geraucht haben.
Was wir aber eigentlich bräuchten, ist eine Vision Zero. Wir sollten vermeidbare Todesfälle bei Krebs oder auch bei Kreislauferkrankungen nicht tolerieren. Jedes Maß an Vorbeugung, das wir aufbringen können, lohnt sich, denn es spielt seine Kosten später um ein Vielfaches wieder ein.
Wir wissen heute schon bei etwa der Hälfte aller Todesfälle durch Krebs, warum sie entstehen und was man eigentlich lassen müsste im Vorfeld. Das Rauchen fällt einem natürlich sofort ein. Aber es gibt auch Dinge wie die Darmkrebsvorsorge oder die HPV-Impfung gegen humane Papillomviren, die wir nicht in dem Maße umsetzen, wie wir das eigentlich könnten.
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Und wir zahlen nach wie vor einen sehr hohen Preis für die Folgen unserer inkonsequenten Umsetzung. Da brauchen wir einen neuen gesellschaftlichen Ansatz. Das ist im Übrigen auch das beste Instrument, Kostensteigerungen im Griff zu behalten – indem wir versuchen, das Entstehen von Erkrankungen zu verhindern.
Was ist an der Krebsbehandlung in Deutschland gut? Wo läuft es richtig?
Professor Christof von Kalle: Zwei Dinge laufen in Deutschland, auch im internationalen Vergleich, relativ gut: Wir haben in den vergangenen Jahren über Zertifizierungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen Standards für die Behandlung definiert. Dadurch haben wir ein sehr gutes Verständnis dafür gewonnen, wie die Qualität der Versorgung im Land verteilt ist.
Es gibt noch Unterschiede, aber die sind weniger steil als in vielen anderen Gesundheitssystemen. Wir haben in Deutschland, auch über die Fläche hinweg, eine relativ gute Qualität an Versorgung.
Zudem haben wir Prozesse in Gang gesetzt, um hochspezialisierte Zentren für die sehr komplizierten Fälle zu schaffen. Ungefähr ein Drittel aller Tumoren und ein Fünftel aller Erkrankungen insgesamt sind sogenannte seltene Erkrankungen. Mit diesen muss sich der normale niedergelassene Arzt relativ selten auseinandersetzen, und sie sind daher in Zentren besser aufgehoben.
Wenn Sie an junge Menschen denken, die heute vielleicht zwanzig sind, was würden Sie denen mit auf den Weg geben? Müssen jungen Menschen Angst haben vor Krebs?
Professor Christof von Kalle: (lacht) Man kann eigentlich so ein bisschen sagen: Oma hatte recht! Es gibt bestimmte Dinge, die man auch als junger Mensch machen kann, um zu verhindern, dass man mit großer Wahrscheinlichkeit später Krebs bekommt. Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum zu unterlassen, ist schon einmal sehr naheliegend.
Mittlerweile haben wir auch gelernt, dass starkes Übergewicht deutlich krebsfördernd ist. Bei diesem Thema müssen wir hinschauen, damit die jüngeren Generationen nicht eine kürzere Lebenserwartung haben als die erfreulicherweise bereits erzielte. In Teilen der USA haben junge Menschen bereits eine kürzere Lebenserwartung als ihre Eltern. Es wäre sehr schade, wenn wir bereits Gelerntes und Erreichtes durch Leichtsinnigkeit verstolpern.
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Wie blicken Sie in die Zukunft der Krebsbehandlung? Wird Krebs heilbar?
Professor Christof von Kalle: Natürlich habe ich die Vision Zero: Keine Toten durch Krebs! Ich rechne damit, dass die Behandlungsfähigkeit von Erkrankungen immer weiter zunimmt.
Die Präzision, mit der wir diagnostizieren können, und die Behandlungsmöglichkeiten von Symptomen, Schmerzen und unangenehmen Nebenwirkungen sind deutlich besser geworden. Die Therapien, die es heute gibt, sind in aller Regel verträglicher. Das ist nicht immer so, aber doch zunehmend. Und sie haben eben auch bessere Wirkungen.
Insofern gibt es da eine Menge Grund für Optimismus, und es sollte auch eine Motivation geben, sich auf die richtige Weise zu verhalten. Wenn man selbst in die zweite Lebenshälfte kommt, merkt man, wie schnell die Zeit vergeht. Dinge, wo man sich in jüngeren Jahren für unverwundbar hielt, und Zeiten, die lange noch ganz weit weg schienen, rücken doch schneller näher, als einem manchmal lieb ist.
