Partielle Prothese

Hallo, da bei mir ein Implantat eingesetzt werden soll, wurde mir von meiner Zahnärztin eine Übergangsprothese angefertigt. Auf dem Heil-und Kostenplan (HKP) wurden 150 Euro Gesamtkosten vermerkt. Daraufhin bin ich mit dem Heil-und Kostenplan zu meiner Barmer Geschäftsstelle gegangen. Da ich ein Bonusheft führe wurden mir 20% zu dem bestehendem Festzuschuss genehmigt (insgesamt 70%), was einen Eigenanteil von 30,24 Euro ausgemacht hätte. Nun habe ich eine Rechnung von meiner Zahnärztin bekommen, bei der sich die Gesamtkosten auf 251, 60 Euro belaufen statt wie im HKP auf 150 Euro. Allerdings wurden dann auch nur 119,76 Euro Festzuschuss abgezogen, was ja nicht mehr 70% sind, da die Krankenkasse ja von einem anderen Gesamtbetrag ausging. Soll ich die Rechnung nun nocheinmal bei der Krankenkasse einschicken? Die Zahnarztpraxis hat mir auf Nachfrage nur geantwortet, die Patienten würden immer mehr zahlen und die Krankenkasse würde nicht 70% übernehmen. Wieviel Festzuschuss gibt es tatsächlich und wie soll ich weiter vorgehen? Mit freundlichen Grüßen

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BARMER Partielle Prothese

Guten Tag Frau Ebel,

vielen Dank für Ihren Beitrag.

Bei der auf dem Heil und Kostenplan angegebenen Summe (150,00 Euro für das zahnärztliche Honorar und die dazugehörigen Material- und Laborkosten) handelt es sich immer nur um einen geschätzten Betrag. Der endgültige Rechnungsbetrag steht immer erst nach Anfertigung und Einsetzen des Zahnersatzes fest.

Mit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes traten zum 1. Januar 2005 an die Stelle der bisherigen prozentualen Bezuschussung bei Zahnersatz befundbezogene Festzuschüsse. Diese stellen nicht mehr auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf die Regelversorgung bei bestimmten Befunden ab. Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung und den tatsächlichen Kosten erhalten Versicherte seit dem 1. Januar 2005 einen Festzuschuss für Zahnersatz, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Befunde bezieht. Für jeden Zahnbefund gibt es eine Regelversorgung. Diese sind mit einem Betrag bewertet, der sich aus den durchschnittlichen Honorarkosten und zahntechnischen Leistungen ergibt. Die Festzuschüsse umfassen hiervon 50 Prozent.

In Ihrem Fall war der Ersatz eines Zahnes durch eine provisorische Prothese geplant. Der Festzuschuss für den Ersatz eines Zahnes als Interimsprothese beläuft sich auf 199,60 Euro. Daraus ergibt sich für Sie ein Anspruch in Höhe von 50 Prozent dieses Betrages = 99,80 Euro. Da Sie für die letzten fünf Jahre die Vorsorgeuntersuchungen nachweisen konnten, besteht Anspruch auf einen Bonus in Höhe von 20 Prozent. Diese 20 Prozent Bonus werden aber vom Grundanspruch berechnet (50 Prozent x 20 Prozent = 10 Prozent); 10 Prozent von 199,60 Euro = 19,96 Euro. Ihr Grundanspruch von 99,80 Euro erhöht sich daher um den Bonus von 19,96 Euro, sodass Ihnen insgesamt ein Festzuschuss in Höhe von 119,76 Euro zusteht.

Eine prozentuale Berechnung des Zuschussbetrages von der Gesamtsumme (bis 31.12.2004 gab es 50, 60, 65 und 100 Prozent) gibt es seit der Einführung der Festzuschüsse nicht mehr. Weshalb sich die geschätzte Summe für die Anfertigung Ihres provisorischen Zahnersatzes von 150,00 Euro auf 251,60 Euro erhöht hat, bitten wir in der Zahnarztpraxis zu erfragen.

Wir wünschen Ihnen alles Gute.

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