Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen prüfen

Antragsjahr

Für welches Kalenderjahr möchten Sie eine Befreiung prüfen?

Familienangehörige im gemeinsamen Haushalt

Welche Familienangehörigen leben oder lebten im ausgewählten Kalenderjahr mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt?

Ehe-/Lebenspartner

Nein

Kinder

Nein

Wie viele Kinder leben mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt?

Schwerwiegend chronische Erkrankung

Sind Sie oder ggf. ein Familienangehöriger im gemeinsamen Haushalt chronisch krank?

Nein

Ja, ich bin bzw. ein Familienangehöriger ist schwerwiegend chronisch krank und wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Dauerbehandlung.

Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

Wie hoch sind die voraussichtlichen oder waren die tatsächlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt von Ihnen und Ihrer Familie?

Jahresbrutto Euro im ausgewählten Kalenderjahr